NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

7 L. e5 C9 E# k) X  ?% _' O

免疫检查点抑制剂相关毒性
* L% ~; D" p+ ?$ G# m7 J/ p4 ^9 _常规监测的原则（IMMUNO-1）

" D# A7 E5 r+ Z3 j
4 l8 L: Z7 \: `+ C8 w0 Z5 o英文版
% ~( x0 j- M5 p- S9 w# C, x! k
中文版
, ?7 m) d& o) g$ |3 x
6 n* r% n( @5 b: Q" a7 z脚注：
) x) ]$ k) X' d7 |" \a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。

1 P& c* F" W( L+ O) Q! `

输注相关反应（ICI-INF-1）

英文版

1 u% n$ D# }3 X4 y中文版

脚注：
5 x' P5 ~! B) d2 t( F$ ja.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
" R5 ^. r  y' X4 i# d2 a/ S& Lb.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。

疲乏（ICI-FTG）

5 Z# E# X% l% M: G- @* s" C
英文版
- e( C/ A' D, Z* [; S- \
+ x5 U6 m" L( t  v& V中文版

7 M4 T& O9 C1 W  |脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
- `/ a* [6 t: I! r' |b.休息后可以缓解。
c.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。
7 F% i# K$ J! t; B! Q

皮肤毒性（ICI-DERM）

7 [0 Z( `2 G; G3 }( RICI-DERM-1
! p  l+ l; P$ W* Q) l: Y8 x斑丘疹
3 b* M5 [; [) W; ?( X; @" C英文版

2 y2 k4 ]$ _, n& X8 t4 A. {中文版

脚注：
a.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
1 D  m, b1 T) W4 S$ jc.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
2 `) I8 W/ {+ G" B" y9 h' `e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
3 l$ m) V+ w* e& [. U& V/ C
; l# B: G* d8 Y+ O5 g' h4 cICI-DERM-2
6 N/ N5 \, o  p瘙痒
8 Z7 z' M0 W( s6 U7 ~+ {7 p! F8 L英文版
; k8 C1 }2 Z- ~$ N! V2 g$ ]1 W! y
中文版
. K. ]# U8 N" U# |/ A
脚注：
- W  |' M* c! m- ^6 [1 Ge.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
- `. C( z0 |) {* j  If.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
0 T& E; Y$ o: }g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
, Q0 c. N( ~$ i4 P8 m: e1 ch.其特征表现为强烈的瘙痒感。
- p4 |6 f8 X. O- a+ c& V# qi.轻微或局限。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
" c4 U! A0 F1 ~) b+ U9 rk.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
( _0 \0 q( X# {% n" P9 bl.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
( P# w3 a  L# _/ H$ w' Qm.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

ICI-DERM-3
起疱
# ~% d7 g( F- ~6 l英文版

中文版
: U0 Z% l! G! e0 v% d* V
脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
! [8 A+ ~9 r1 S" Wf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
9 e3 W8 J* g: ^: c( vn.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
5 k$ }6 {& M! g6 Z. c9 oo.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
7 k( s4 R( r" d* Qp.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
- {7 f' L  _. ?2 E  e, j$ y; pr.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
: O( f3 E  e3 [. rs.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
1 x8 ~0 w. P" k+ Q7 _% G0 xu.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
9 ~6 m% ]7 a+ E, jv.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.