NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

免疫检查点抑制剂相关毒性
% n9 k3 w5 ?) g2 D. Y% D8 g常规监测的原则（IMMUNO-1）

& ^4 e, s- a9 Y$ v; e' W. Z* B
英文版

中文版

脚注：
; @8 g* x0 Y& @. u/ G" P% S4 B, Ra.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。

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输注相关反应（ICI-INF-1）

英文版
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2 l# k7 b0 u0 Z( V5 K( ~; J2 v1 v中文版
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脚注：
% x, h# ^  d5 ya.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
* o! L' D* m1 Y7 [- f9 i7 r# ]c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
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! ?) N, n2 d' u9 V疲乏（ICI-FTG）

英文版

- B+ ^1 T! x6 }8 r中文版

脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
& u  H9 `% A% W' e* T' |+ Fb.休息后可以缓解。
8 {4 ?3 l& x1 Vc.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
& n1 J4 }, J5 E# W, N; Ve.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）

ICI-DERM-1
. E5 t5 Z) q' l- V) R% P斑丘疹
) k4 x) z0 ]$ s, {英文版

- H3 O9 J+ \1 A6 a8 o中文版

9 I9 Q- n9 g. A3 w4 u- P( A& a脚注：
a.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
( d/ L% u/ Q& i5 j8 e4 fb.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
5 z; M! y/ ?  A1 Cc.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
6 r" J, j( D$ O. |- ig.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
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) v2 p' K! V' K3 h, IICI-DERM-2
9 i/ S  N1 G' ^/ E5 F1 x' D瘙痒
( d6 n7 l# j4 x4 _英文版
. e9 i. A9 _3 p3 l& o: n& Z
% I7 ]- j# V5 W( |8 y5 y+ d6 f中文版
  A; w8 u6 l+ ^* i5 c+ q( L( o
! H, z, S+ f" C2 \! g) h) A脚注：
* O: L2 W2 B" c' fe.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
( ]9 q+ @: W# F& N: _- P/ |i.轻微或局限。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
2 \6 U: a9 Y& r. j1 N' G1 @k.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
m.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

ICI-DERM-3
起疱
, }) [' a1 {- P( \+ ?* [英文版
1 q0 l( i& }# a' E. S
中文版

脚注：
, `: Q# f* A, f8 Z; D: te.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
5 G5 U' Q- g4 @+ ~1 [- ]  qg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
, \' d4 _8 I# Ij.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
' P# y% M/ ~: a& Y: }n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
5 |7 g) K) o+ W$ G* _+ {o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
' g8 Q8 ^3 T* L7 R3 L! ur.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
9 \/ g' s, [6 V2 T9 Us.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
/ V$ Q- N7 Q. v5 d2 ~t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
1 p4 I' t4 k0 gu.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.