[ 本帖最后由 英雄武松 于 2012-6-26 01:20 编辑 ]- N% I t- B! c! C" z# G5 ^; N
, @$ `: ?, C# o9 S& o& M7 B. t3 E% A2 B 关于临终关怀与过度治疗的思考, D& \+ A2 F5 p' w/ B% X e: q
<大众网-齐鲁晚报 >
& Y7 e; E3 I) a7 o4 }9 l' G
1 I0 U8 |; ~" u. P5 n$ N8 h- H# _& g
■“要想救老人，必须进行气管切开，人工插管上呼吸机。”一个月过去了，ICU病床上的这位老人，“已经完全谈不上生活质量，比家人想象的要更痛苦。”
7 R' ~. K; y0 a0 i1 f) I6 \! ~! H& X! S) W2 j2 o5 J3 e2 o
■当治疗已经无法呵护生命的尊严时，每天大剂量的药物注射、呼吸机支持，其实已经完全没有必要。“在可能的情况下，应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”
8 D) A' H8 |, ]# T5 d; e% q, t2 U- v% |, E
时间过去了整整一个月，陈老太依然躺在济南一家知名三甲医院ICU的病床上，凭借呼吸机的支撑，延续着羸弱的生命。
6 K" ~8 i5 U1 Q" S1 {! ~6 G! b- U* _, `& R* F5 r y2 O' c) h, ^
这是一位不幸罹患晚期肿瘤的70岁老人。当她一生中最后的时光一步步逼近，生离死别，生活中最为残酷的一面开始展现。以孝与爱的名义，看起来，她的子女与家人丝毫没有别的选择，唯有坚持。$ B: ]* [. U, }& c
2 O3 a6 I& a2 s# |" a
这是最好的选择吗？
6 l* i' U% a4 D! L5 F# w
5 L9 f: x7 V; Q+ M7 c$ C8 d “病人比家人
# b v/ Q Q7 d' p" ?8 `: F
6 |& ^. p6 g, e( u 想象的要更痛苦”
% p; F. F2 d) S. \ z8 |! ~' c. s% A; Q
陈老太是一个月前因为肺癌病情复发入院急救的。
2 w6 W$ K( ~! P8 j/ M: }
2 Z4 m- v- _9 N7 n8 i 即使无数次设想过死亡，当最后的时刻逼近，生命可能依旧是焦灼的。因为，那时候，为生命做选择的，往往不是自己，而是别人——比如子女或近亲属。陈老太所面临的，就是这样。& f. R# r# X7 B& q8 q9 _
1 o4 [6 p7 S0 @4 r4 z2 A0 y; C 当陈老太在子女们的哭喊中被救护车紧急送往医院时，她的生命已经濒危。8 @' c# W: h) e: c9 T) y
0 M, c: c# Q) \2 i; H
“要想救老人，必须进行气管切开，人工插管上呼吸机。”医生很快发现，她是因为晚期肿瘤导致肺部感染，引发堵塞性肺炎，致使呼吸衰竭。如果不及时抢救，她的生命很快就会结束。% V* S7 w+ d4 i
, T% Q! |0 E2 s. v
子女们没有丝毫的犹豫。尽管医生告诉他们，以目前的所有治疗手段而言，已经不能缓解老人的病症，而只能略微拉长一点生命的长度。即便靠费用昂贵的综合急救手段维持，老人最终仍会因器官衰竭而死。7 U D% X- X: O) A* ?" p- h3 ^+ X
1 z* o1 _ o, c; l' s, f+ Y y3 o 实际上，即使是这家病房床位总量超过2000张的三甲大医院，ICU床位也只有17张，原本是为接诊急重症患者预留的，原则上不接收晚期肿瘤患者。. @3 u8 Z2 @9 D% B( ~3 j3 ? J
: S- B/ i; c( j7 G7 B 现在，整整一个月过去了，每天有一名医生和三名护士，24小时负责陈老太的医护。抗生素、营养液、免疫制剂、镇痛药……分分秒秒，都有不同的药品源源不断地通过输液器，注入老人的体内，而她对此几乎没有知觉。每天让医护人员稍稍安慰的是，在药物和呼吸机的支持下，心脏监护仪上的曲线相对平稳。
0 Y$ v$ Q- A+ q* h- {5 G7 u# O& |" ?1 }$ j
现在，病床上的这位老人已经不能说话、不能吃饭，甚至连意识都是模糊的。“已经完全谈不上生活质量”，一名医生说，“病人比家人想象的要更痛苦。”# ]( X `- }: C, r3 ]
3 K( U& \5 M0 r* X; C. a
求生不等于
& G% y# j7 H5 y( q" W x5 _7 J$ w4 @" Q9 x
拿身体“试错”1 n- q6 Z9 C ?2 H
1 }, m0 f* ?3 _' _( y& |4 _6 e 6月18日上午，在省城一家三甲医院的普外科病房，记者“旁听”一位知名专家坐诊。其间，有两个患者被怀疑患了肿瘤。5 Z4 N: A3 v* U* Y' R* w
. q# D2 n1 p0 L% U" d; [ “医生，这个能做手术吗？”( V7 D% B9 G+ R: h6 G1 Y6 z. r( X5 ~0 W
) G* o7 H7 A! V( H" A3 y% ]
“做手术能好吗，医生？”: ?# v1 i7 S9 a$ V8 |) u% q% s/ x
g3 Z# G* T) W" v6 l% e9 G2 J
不同的诊断，病人家属口中，是一样的焦急。, d: @3 p# J; `
: G& m7 W0 A, p$ X# p
齐鲁医院肝胆外科教授牛军说，几乎每一个病人和家属一样，一旦有了病，首先想到的就是手术。但实际上，对于像恶性肿瘤等疾病，医生更多只是进行对症治疗，而不可能像处理骨折等普通外伤那样，可以帮助患者实现病情的完全逆转。# c% j0 i& |7 I3 y( i: Y5 r- g l2 `1 k) ^
/ t8 y$ x$ B9 V1 b* o 但绝大多数病人不会这样想。身患肺癌14年的济南一家抗癌俱乐部的志愿者韩大白，就曾面对不少类似病友的怆然离世。+ ]( a' `, f- R& }' Q7 Y- c3 R4 s
2 q5 R$ T, N2 x4 ?0 i" T7 I0 p
“想起一些病友的离开，我就流眼泪。”6月21日，在韩大白的家中，与记者谈起一些熟悉的病友的离开，他两眼通红。“有几个病人，本来挺好的，非要做什么新的治疗，很快就不行了。”
U* M3 ^% R9 Z1 S; q: ]0 U7 V% X% a6 {& S
“当时我们抗癌俱乐部的一位骨干成员，乳腺癌，经常参加我们的‘话疗’等集体活动，精神和身体状态都很好。后来，听说上海有一种新型疗法，可以将肿瘤集中杀死，她极力要去。”韩大白劝她三思而行，觉得只要能像现在这样维持下去就不错，但她一心想着根治，“前一段时间我刚去送别了她……从上海一回来，她就跟我说，‘大白，我可能错了。’”
+ [2 v, W; g" `# N9 L* c+ b! j7 l4 N( ]" v! {1 H6 O
在韩大白看来，对于身患肿瘤尤其是晚期肿瘤的患者而言，根本就没有“试错”的机会。“姑息疗法，看起来消极，其实是对身体最大的保护。”韩大白说，这些年来，他坚持“多看医生少吃药”，从不拿生命做实验。: J$ s6 E1 X. H# y
$ @7 c4 V7 \- r2 D: h8 d 作为抗癌俱乐部的志愿者，6月22日一早，韩大白又来到泉城公园，为在这里集体活动的病友们送杂志，现身说法。也是在这里，曾有八名病友，因为坚持服用一种“特效药”而先后辞世。$ ]. g5 \6 Z% ~- ~2 H) P/ |
( R! G8 i8 y) I& A. t “500块钱的一粒药，对某些肿瘤有作用，但个体差异非常大。”韩大白记得，其中一位病友，为吃这个药先后花了40多万元，还被迫卖了房子，最终也没能实现延长生命的梦想。
1 i& J( _; M" H8 K/ a' j/ B3 M. T- d' D" z' W7 L
今天，日益严重的过度医疗现象让人担忧。比如，做CT检查对人的伤害非常大，做一次心脏冠状动脉CT检查，放射量相当于拍了750次X光胸片。对那些不需要CT检查的年轻人，尤其是年轻女性来说，不但起不到作用，还会带来患癌症的风险。. s& n8 [% n- L5 \+ z- E/ y
& h; R# s) e) ~: g4 G) D 关于过度医疗，包括美国心脏病学会(ACC)、美国临床肿瘤学会(ASCO)在内的美国九大医学组织曾下了一个简单的定义：过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查和过度治疗。, V1 @3 j7 @* J9 i/ S' h
7 L, u! D" x! i$ z/ z' I- a
“避免让生命留给
# {8 k: A% Q+ m# w9 V" X3 J3 [1 g! K0 ^% D2 J! u! f8 M
家属一副恐怖的模样”
, R* C+ C' o& V, l W: G' ]9 T. \' \3 b
ICU病床上的陈老太依旧在呼吸机的帮助下呼吸，生命的终点随时都可能到来。
. X9 L2 S2 ^% p2 Y. I9 f: i: O7 M& B% I: f2 a( ~0 Z! }
按照齐鲁医院麻醉科医生王志刚的看法，从临终关怀的角度出发，这一则生命的故事，完全可以有另外一个版本。7 n- q9 F8 Y( [% E4 ]6 s
' @9 m% {% F5 ^5 s( c1 [: D “对于晚期肿瘤病人制定治疗方案，大原则应该是从病人的角度出发，而不是别的。”前些年供职于山东大学第二医院期间，王志刚曾主持开办“疼痛病房”，开展临终关怀项目，先后为逾千名晚期肿瘤患者实施了临终关怀治疗方案。6 O0 O2 G r" O
) T6 R* t6 ^' C% ? @- \/ c) J6 f
身为医生，他深知，绝大多数晚期肿瘤患者都会伴有周身的剧痛，营养的消退则会让人骨瘦如柴。' U; |- w3 r9 T2 ?# q9 w. H
- p" q, h4 g! ?+ f “作为生命，为什么一定要以这样的模样离开？而不能以另外一种有尊严的方式离开？”王志刚认为，当治疗已经无法呵护生命的尊严时，每天大剂量的药物注射、呼吸机支持，其实已经完全没有必要。“在可能的情况下，应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”
, Z5 q; b" P" o6 s, }
6 R" u( _- h$ ?/ M8 d" \ 齐鲁医院原党委书记周日光，现任山东省医学伦理学会会长，他清楚地记得，前些年医院里的一名老外科专家，意外查出消化道肿瘤，并且已经转移到了肝部，这位专家的选择出乎很多人的意料。
, P7 I Y0 D6 M; `5 _' w4 M7 D2 A* h+ w: q/ T* a
“他既没有选择手术，也没有进行化疗或放疗。”周日光很钦佩这位教授的选择，“他把自己的工作和生活都安排妥当，没有过多地承受痛苦，坦然地度过了生命中最后的时光。”
]: U# O! l* w* a' b9 r
( o% b: h; c' O8 s3 q, e* C2 ? 为自己选择
# \7 t- U9 B3 g' S3 `/ J: {8 h# P6 U+ ?8 e% _
还是为病人选择
. O( e% N; F4 X; j
: ^1 E6 f |+ K! K* Y “在家庭实在困难的情况下，我们不主张家属四处借债，赌手术延长生命的几率。”省千佛山医院呼吸内科专家刘世青遇到过很多这类患者，他觉得，对于这类患者，与其把钱都花掉，还不如留着这些钱，让一生拮据的患者在生命的最后时间里，满足平时不敢想的“奢侈愿望”，只在病发时接受适当的药物治疗以缓解痛苦。( c- R) v0 l4 K" k1 l6 @
4 K) L9 a/ ]- a3 D& z, Z U 周日光曾有一个老朋友，胰腺癌转移到了肝部，在一次病情复发后，朋友的儿子来找他求助，咨询要不要继续手术。周日光劝他，手术已经没有实际意义，反倒不如在老人身体允许的情况下，多带他出去逛一逛。
7 G, g2 z. _4 Q6 Z/ U |" F2 ~5 z+ n/ \7 I& b9 ?$ q7 x2 ^
“在最后的四个月里，他没有住院，由儿子带着出去散步、旅游，身心状态都很不错，见人便夸孩子又带自己去旅游了。最后15天，他住进医院里，也没有上呼吸机以及各种抢救手段，只是最大限度地减轻他的痛苦。最后，他没有遗憾也没有痛苦，走得十分安详。”
& o2 ?* E/ K: g5 ~6 ^
: x' n$ w3 W5 x 省立医院泌尿外科专家蒋绍博曾经两度赴美学习，并在那里接触到很多临终关怀的案例。他说，当病人的生命走到最后，家属究竟是为自己选择还是为病人选择，其实是导致东西方差异的重要因素。1 l( q) R# l7 A: x: W# C; ^; t% k1 `
' I+ O: }: @/ \" {% a* p
在他看来，选择“不惜一切代价”地为病人施加无意义的治疗，很多时候是迫于周围人的道义压力，可是，病人呢？8 I/ m- ~; C1 ^2 i6 |7 ]* [
* }& d; P0 W% Q. R2 ^5 ~: a" k 现在，陈老太仍旧一个人躺在ICU的病床上，凭着每天近5000元的昂贵医疗费用，艰难地呼吸。
2 c% F4 `6 h6 v# e8 r, i/ l" x e3 d
“老人还在，子女心里稍稍能好受一些吧？”记者话音未落，医生很快反驳：“如果他们看到老人现在的样子，更受不了。”2 G R- Y" _, ~8 u8 O$ ~7 w
$ o& H5 x) ]% J ICU病人是谢绝探望的，隔着厚厚的铁门，子女和陈老太实际已经处于两个完全无法交流的世界。
2 k) F0 r; H' }1 q; x1 ]
/ V/ s- c& }& S" t" v( [ “过度医疗”时代的 临终关怀
Y% U4 `5 X* f9 j. D
* ?1 W8 _" Y. w: H* @( H 文/片 本报记者 石念军) _9 q% h2 Z3 O5 i% n) }
1 @) l, j& i& P2 t
手术、介入、化疗、放疗……一方面是治疗手段的不断丰富，一方面是检测设备的更新换代。虽然一直缺少明确的数据支持，但几乎没有人否认，这是一个过度医疗盛行的时代，仿佛一切病痛，只有尝尽所有可能的治疗手段，才能证明它的不可逆转。
. I! ]; c) ^0 T( d
2 A* m$ o9 b0 k& T5 g" M2 a; Y 现实中，很多晚期肿瘤患者，往往处于两种极端：要么住院不得，居家苦熬；要么“不惜一切代价”地急救，艰难存活。这不是对生命应有的尊重。" y4 E3 @& v4 b" A8 R0 `
5 U: \* p+ A* _, E 临终关怀连番折戟! r. P& K/ l: K! f# g" S
0 h N" F: q( L4 o 王志刚是齐鲁医院麻醉科的一名医生，几年前，供职于山东大学第二医院期间，他曾主持开设了拥有9张病床的“疼痛病房”，开展临终关怀项目。
) `5 l4 P8 D5 I( d- n) c' M6 p: [2 T- m, e/ D. @+ {
现代临终关怀始于上世纪70年代，它不是一种治愈疗法，而是一种专注于让患者在逝世前的几个星期甚至几个月的时间内，减轻疾病症状、延缓疾病发展的医疗护理。
0 h$ Z4 ~+ c6 R. d; B9 i$ R# F! K: z) I2 j( r1 y$ u
驻济各医院多曾试水临终关怀。济南市第五人民医院1999年最早启动该项目，持续到2006年。2004年，时任山东大学第二医院麻醉科主任的王志刚，在医院创办临终关怀病房，到2009年因个人工作调动，项目也就随之告停。2009年5月，山东省千佛山医院肿瘤科主任李岩申请成立有30张开放性床位的“宁养病房”，开展临终关怀服务，结果，“本院的病号转不动，外院的病号引不来”，床位运转率始终没有达到医院要求的85%，半年后关张。
+ n0 F9 J) M- ]6 y5 ?, Q+ C1 b2 I3 W% \' d' A5 W( u# B# i. w0 O
采访中，多数医生都认可临终关怀符合现代医学方向，应该得到推广，但就是这样一个医学界公认的好项目，为什么屡屡折戟？9 H& N( ]1 I7 n1 G! q
$ e3 ~# t q- _) |5 _2 S 王志刚说，由于前期治疗花费巨大，进入临终关怀阶段的病人，已无需太多治疗、检查，每天费用几十元，医院不仅不盈利，而且还要拿出资金给予补贴。在医院经营性运转的情况下，创收与否成为临终关怀项目的“生命线”，也就不难理解了。. c0 Y: I2 e% L% F! l! p5 K
8 V" @" z+ i% u( R& Z$ c8 Q! _ 推广“死亡教育”- y) N, b3 P8 a4 t# |* @6 |
1 c6 d5 ~9 |, N* q8 K2 {! M0 E: {2 a8 l
现在，驻济各医院中已没有严格意义上的临终关怀病房。除了经营上的压力，很大一个原因是东西方文化上的差异。$ G/ H( x6 |( `! D* C3 I+ |
6 \! z) A+ O: \4 X! ?) D$ p
王志刚曾到现代临终关怀项目的发源地——英国桑德斯护理院考察，他发现，在西方一些国家，临终关怀项目开展得非常普遍，医院、老年公寓、居家，各种形式的临终关怀项目随处可见。0 t6 i! m4 J" N7 Z( U
0 k' \5 J3 I& y4 B" j5 K “现在，很多人连送老人去老年公寓都不肯，认为这是不孝，临终关怀项目不被认可也就不难理解了。”王志刚说，很多人认为“临终关怀就是送终、等死”，其实，临终关怀是着眼于为患者提供合理的医疗护理，帮助他们保持相对高质量的生活。9 I( Y9 i9 x) D8 e1 p& h
, p6 h" J. w6 R4 y9 o
在王志刚看来，临终关怀很重要的一个方面，是推广“死亡教育”，帮助病人及其家属培养起正确的生死观。
" P" u9 J- }' h7 p1 g( A' b% b' D4 u& _) K( t9 r
“人们为什么惧怕死亡？因为我们日常接触的各种各样的死亡都是恐惧的。”王志刚说，临终关怀既包括必要的生理医护，更包括心理调整。“如果生命已经不可挽留，那么，最关键的就在于，如何减轻患者对死亡的恐惧。”" l( h2 S. w3 u, H! q3 a9 r' f
$ m- l( ~6 ~5 p 事实上，已经有越来越多的人开始关注并接受临终关怀。已经告别临终关怀病房两年多了，王志刚至今仍然会接到一些患者家属的请求，请他到家中为弥留之际的老人提供临终关怀服务。0 E! }; M3 D" R/ R; G! u2 N
4 ^1 D- [: K$ @ Q2 x; i
“事实证明，只要是接受了临终关怀服务的患者和家属，对临终关怀都非常认可。”王志刚统计发现，这些实践居家临终关怀项目的病人家属，大多都是知识层次和收入水平较高的群体。“他们中的很多人，尝试过手术等各种治疗，也接触过很多养生疗法，当生命已经不可挽回的时候，给病人提供临终关怀就成为他们最后的选择。”9 }: k) ?- M1 m E1 z- Z0 h( X
|
! J# w; U0 \, d- v, ~
显身卡
