食管癌患者全程营养管理100天

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食管癌营养管理是一个系统工程。目前是新冠肺炎流行时期，食管癌患者要住院手术治疗是比较困难的。在这种特殊情况下，食管癌病人的营养管理怎么做？近日，电子科大医学院附属肿瘤医院韩泳涛教授探讨了疫情下针对食管癌患者的全程营养管理策略。

: C/ K+ I' a6 e9 a: U. m9 _- s+ c我国食管癌患病现状和治疗策略

6 H# t/ U# t6 H: Y- B2018年《世界癌症报告》显示食管癌是东亚特性恶性肿瘤，每年新发病人中国占了50%以上。2019年最新数据显示食管癌是我国位于前五的主要癌症之一，发病率高达6.26%，死亡率高达8.04%。目前食管癌治疗是以手术为主，结合放化疗的综合治疗。
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0 i" ~9 ]5 \) H食管癌患者全程营养管理策略
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% p6 X4 u/ I+ D; m从术前到术后100天营养管理对改善食管癌患者生存质量至关重要。在当前新冠肺炎流行的形势下，食管癌病人手术及复查都需要延期进行，食管癌患者全程营养管理策略更应该引起重视。

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% [! v& Z9 j6 A/ d, g6 y8 y; ~& X手术前后要注意
▷术前10天
/ E1 z9 L3 V4 S5 k) p  c基于肿瘤特性，食管癌患者术前即存在营养风险，术前营养不良的患者超过四分之一。然而相对做得较好的术后营养支持，术前营养支持很容易被忽略。根据指南推荐，存在营养风险的食管癌患者术前应行肠内营养支持。大部分术前放化疗造成的伤害是极大的，病人体重平均丢失3.9kg，血清白蛋白降低0.25g/dL，这会增加将来的手术风险。食管癌同步放化疗联合肠内营养治疗的临床研究结果显示，肠内营养减少了食管癌放化疗导致的体重下降，为手术创造了有利条件。研究首先进行了营养筛查，找出有营养风险或有吞咽困难的病人，同步放化疗期间在这些患者的胃里放置营养管，通过肠内营养的支持治疗，最终使病人在放化疗期间体重下降减缓，甚至体重上升。这种营养支持治疗对血红蛋白、血清白蛋白增加也有好处。术前营养支持治疗使病人到外科时营养状况大大改善，为手术创造了有利条件。
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▷ 术后90天
4 A! i0 Q$ {9 |8 L' H% p营养风险是食管癌患者术后并发症的独立危险因素。恶液质的病人进行手术会承担非常大的风险，甚至影响到手术后的生存率。病人围手术期的状态、禁食时间相对较长、手术一周后身体机能下降、并发症导致营养状况更差等多种因素都会使食管癌患者术后发生营养风险。术后的辅助治疗是必要的，但是经过手术的打击，病人在术后经受放化疗的能力下降。其中一个原因是术后病人的进食没有恢复正常，因此出现营养风险的比例增加，发生率高达75%。即使出院后90天仍有三分之一的食管癌患者面临营养风险，然而术后住院时间在10天左右，因此出院后到术后90天期间的营养管理，在临床工作中存在巨大的空白。这部分病人因为手术改变了消化道的结构和功能，进食状况比起术前要差，所以这部分病人的营养管理存在巨大的风险。指南表示要重视术后营养不良，医生可通过电话、微信等渠道指导患者在家进行营养管理，食管癌术后应持续进行肠内营养支持。
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食管癌营养支持治疗的原则是“全程管理”。住院期间可以结合肠内肠外营养两种方法进行营养支持，出院后就需要全程肠内营养，因此肠内营养在食管癌病人的全程管理中占有非常重要的地位。

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食管癌患者肠内营养支持的要求和特性
肿瘤患者常规饮食营养很难达标，四分之三术后出院的患者选择只接受常规饮食，而常规饮食的患者中超过50%能量摄入不达标。肿瘤患者能量代谢改变，脂肪氧化率增加，糖氧化率降低。所以优化糖脂比的肠内营养更符合患者代谢特点，增加脂肪供给量，减少碳水化合物的供给量，高脂低糖，才能保障病人的能量。
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) U: F7 k' c: P4 O食管癌患者术后均出现明显的炎症反应。对炎症反应的处理，尤其是ICU期间，推荐使用ω-3脂肪酸。使用富含ω-3脂肪酸的免疫营养能够抑制炎症反应。在临床上使用最多的ω-3脂肪酸的免疫营养制剂就是肠内营养制剂TPF-T(瑞能)，这个产品 在临床上使用已经非常普及。
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+ S9 x9 {& t+ l! h; D指南指出：肿瘤患者营养支持应优化糖脂供能比，同时添加鱼油免疫组分。

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结合新冠病毒感染，国家卫健委发文建议尽早启动肠内营养，并对重症病人使用富含ω-3脂肪酸的肠内营养制剂。这与食管癌病人的需要一致。另外，中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议也提出，营养治疗是基础治疗手段，是新冠肺炎患者综合治疗措施的核心内容之一，并推荐优先使用中长链脂肪酸，提高ω-3脂肪酸比例。对于肠内营养制剂的选择，考虑到现在是疫情的特殊时期，专家建议应采用添加免疫成分的营养配方以帮助患者手术顺利进行及降低术后感染。另根据肿瘤患者的代谢特点应采用低糖高脂的肿瘤专用型肠内营养制剂。

很有帮助，谢谢！

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