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本帖最后由 Emj 于 2020-1-4 09:56 编辑 4 k0 e5 x U; r1 x/ U. q/ W7 k6 R
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随着医学的不断发展，实体瘤疗效评估也随之变迁，从1981年首次发表的WHO，2000年RECIST，2009年免疫时代相关疗效irRC，直到伴随着免疫检查点抑制剂的飞速发展，2017年更符合临床实践的评估标准:iRECIST诞生，使得更多患者在逐渐完善的评估标准下获得OS收益。
+ i0 {3 |9 A3 ~- s$ v- h& A 接下来，Vv带你敲重点，轻松实用的掌握免疫治疗过程中的iRECIST。
& z7 z5 F7 W7 ~% J1. RECIST
3 C& p- ~, `+ O) f RECIST是由临床研究者、制药行业、影像学专家、美国国立癌症研究所(NCI)、加拿大国立癌症研究所(NCIC)、英国癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定，主要针对实体瘤的疗效评价的标准。(非实体瘤不适用，如血液), k7 _7 \1 _# V* `* q8 o+ d5 ~* [
2.实体瘤测量方法：单径测量法- J( J0 I( h+ D7 ]7 X
至少有一条可以准确测量的直径（记录为最大径）。 {" S1 I& b" ]2 j3 _6 ^% y
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肿瘤的直径(RECIST)变化可较双径乘积(WHO)的变化更好的反映肿瘤细胞的变化，重复效果好，减少误差。mRECIST以“存活肿瘤”作为评估对象（排除坏死肿瘤的干扰）。
* p* m$ ?1 e* ^# W注:免疫治疗过程中，治疗有效，病灶常呈现变薄，变淡，中央镂空，内部瓦解至不可测量的影像特征。
2 a' g, h5 Z y; i" G4 K6 T4 W2 w4 l6 _3.可测量病灶
: `+ B, c2 s& R1 O6 g 它至少在测量平面上的一个直径线上能够被准确测量并记录。
& l) B9 k& Q! J" S0 A! s1 V可测量非淋巴结肿瘤病灶：测量最长直径。
6 C9 e, w: P, F- \$ H$ j1 v/ B' Y可测量恶性淋巴结： 测量最短直径。$ g) Z8 X9 N6 a5 R1 Y, A% Z
4.不可测量病灶" T- ?( y' C' x# Q/ t
病理性淋巴结:最短直径≥10mm且＜15mm。
& s' ]3 h% u3 f* R/ f! J/ u1 G( R0 \ 非淋巴结:CT扫描最长直径＜10mm。5 ?+ X; c# H* J
注:轻骨髓炎、脑膜病变、腹腔积液、胸腔积液、心包积液、炎性乳腺病、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、腹部肿块/腹腔器官肿大等，影像学不能被测量需通过物理检查确定的病灶也是不可测量病灶。& O" h: R$ x+ w4 C" H3 i6 ^
5. iRECIST
+ V. N/ M& B" d: l" f+ aiRECIST（modified RECIST1.1 for immune based therapeutics, iRECIST& Q7 k, D8 K; C
iRECIST引入了iUPD概念（待证实的疾病进展），动态评估免疫治疗过程中可能出现的非典型模式。因此，只要患者临床稳定情况下，处方医生在判断iUPD后仍继续现有的治疗。$ {/ d1 q4 X' M% c8 f& `
待证实的疾病进展(PD需要被证实), U- x3 y% ^; Q) w
待证实:
# }& d$ W+ ~" `3 r6 d3 a病灶进展或出现新病灶符合iRECIST)→IUPD8 y& E. m4 u9 ^+ x% w- I0 O" [8 ?
IUPD符合iRECIST→iSD/iPR/iCR, t: F6 X! N+ i' Q( m
确认:
9 G: F# A2 U& E& V% _原IUPD进一步恶化→PD
- c" ~; ]" l( \7 k9 V' p% W 未IUPD病灶符合RECIST1.1进展→PD
* D# D8 v$ S6 m, C6 E: r* e( |2 M 6 {6 g. ?. N" h1 H U( ^
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* T2 i9 n/ Q/ H5 P6 g0 k
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注:临床状态稳定的评估方式：" M: r4 e' P4 j
1、患者体力活动状态（PS）评分没有下降; I4 @/ \! I& Q' F# A. J
2、疾病相关症状没有加重：如疼痛、呼吸困难
. F1 v$ A' m% V3、无需增加疾病相关症状的治疗措施。. ]' E$ }* G$ N. H
6.非典型缓解模式
' D& d y4 C: p主要表现为:延迟应答 假性进展 分离反应# n. | R0 W1 D7 H, P: |
一项PD1/ PDL1抑制剂治疗转移性NSCLC的临床研究(n=160)显示，在接受免疫治疗的患者中13%的患者发生非典型缓解模式，其中8例为假性进展，RECIST1.1低估了11%实际治疗有效的患者。8 ?0 L& \$ B. J3 S& H- L: v9 s
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; K R* t/ T& C6 q- i7 B# _7.疾病进展后继续治疗TBP(有争议)
" q: ^5 r9 T" q& m* E, C! k3 k按照RECIST评估，IO治疗无效或耐药后，患者未出现疾病快速进展，对免疫治疗有良好的耐受性，继续使用，仍有19%的患者可能有效，可延长一倍的生存期24.4个月vs11.2个月(彻底放弃免疫治疗)
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; I& a( O! K4 _' P, {8.超进展& ~# ~ R) \" S6 B" |+ A8 }2 m
接受免疫治疗后，肿瘤反常加速生长，病情急剧恶化，这种现象称为超进展（Hyperprogression Disease，HPD）。
3 \( Q" h, Z0 d' C: u# l% lHPD应有严格的时间窗口和评估界定:
; O% k- w! k: l e（1）在免疫检查点抑制剂治疗后第一次评价时进展，至治疗失败时间（TTF）﹤2月；% Q* q: D/ `( U/ G
（2）肿瘤体积增加>50%；
$ q" d$ j4 o" F2 e+ W（3）肿瘤增长速度（TGR）增加>2倍。
- R+ {. S1 `; r若出现HPD症状，建议尽早考虑由免疫疗法转向抢救化疗。
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9. MDM2/ MDM4扩增与超进展相关性: \2 F5 f9 _* ~9 G7 `; y
2017年3月，Kato等在CCR上报道了在155位肿瘤患者中，经免疫药物治疗后，TTF（time to treatment failure）<2个月的6位患者（均为接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者），都具有MDM2/MDM4扩增。
: {/ a( G; U8 X* X7 Z 2019美国临床肿瘤学会（ASCO）年会的摘要中，一项非小细胞肺癌（NSCLC）回顾性研究分析了20例一线帕博利珠单抗治疗的晚期患者，其中5例患者出现了HPD，研究者通过荧光原位杂交技术（FISH） 、免疫组化（IHC）和NGS分析（FoundationOne CDx，FMI）显示，5例HPD患者均存在MDM2扩增。
; S2 F# H) b, A/ y8 v7 O: T注：CDKN2A/B基因缺失及MDM2改变与免疫HPD密切相关。
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免疫治疗仍处于探索，整理，反思的阶段，很多论证和观点也待随之改革，进化，逐步完善。" I4 X% _' w; C, R+ @$ | B
希望Vv与大家在学习探索的道路上，并肩作战。
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共31条精彩回复，最后回复于 2024-8-1 07:24
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[LV.1]初来乍到
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Vv的这篇科普文章不错，对于如何从影像角度正确分辨假性进展和超进展很有学习意义。而这两个也正是免疫治疗中非常关键，却又完全相反的两个结论。 |
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CDKN2A/B基因缺失和错义突变是不一样吧？所以错义突变和HPD不是密切相关？ |
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不知道能教一下，这个问题一定关系到很多人。今天看到这样一个观点:基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。因为记得snoopy说过他父亲从临床相信上看有cmet扩增。能不能就这个观点做些相关数据收集和说说想法？
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[LV.2]与爱新人
本帖最后由 Emj 于 2020-1-7 13:33 编辑 # F6 X) U! @0 z- K- t9 |
香脸 发表于 2020-01-07 12:439 f; O% ^. U6 h* ~- L; ~% c
不知道能教一下，这个问题一定关系到很多人。今天看到这样一个观点:基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。因为记得snoopy说过他父亲从临床相信上看有cmet扩增。能不能就这个观点做些相关数据收集和说说想法？
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“基因扩增和缺失不适合免疫”这句话范围很大，目前为止，没有任何足够证据证明哪些基因会导致超级展，往往是一些基因扩增和缺失会与一些超进展相关基因伴随出现，比如MDM2扩增。目前实验中的MDM2/4扩增和它的伴随基因，是在实验列队里唯一100%超进展的列队，所以认为，存在很强的相关性。 |
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Emj 发表于 2020-01-07 13:32
$ d- T. N9 w# d' x- z) P( @7 O4 {本帖最后由 Emj 于 2020-1-7 13:33 编辑
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( D# p9 Y/ A j“基因扩增和缺失不适合免疫”这句话范围很大，目前为止，没有任何足够证据证明哪些基因会导致超级展，往往是一些基因扩增和缺失会与一些超进展相关基因伴随出现，比如MDM2扩增。目前实验中的MDM2/4扩增和它的伴随基因，是在实验列队里唯一100%超进展的列队，所以认为，存在很强的相关性。
) _4 a" |' f# `$ {# P: p0 s这个观点里说的不适合是指PD1 抗体不能识别基因扩增或基因缺失癌细胞 |
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基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。相当于原发耐药。7 k+ t2 \8 a6 r; L' d
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