轻松掌握免疫治疗疗效评估标准:iRECIST(附超进展相关基因MDM2/MDM4扩增)

+ O$ i1 _) ]: r; f  e% M     随着医学的不断发展，实体瘤疗效评估也随之变迁，从1981年首次发表的WHO，2000年RECIST，2009年免疫时代相关疗效irRC，直到伴随着免疫检查点抑制剂的飞速发展，2017年更符合临床实践的评估标准:iRECIST诞生，使得更多患者在逐渐完善的评估标准下获得OS收益。
" J. J: P( B. g0 k1 e    接下来，Vv带你敲重点，轻松实用的掌握免疫治疗过程中的iRECIST。
! p" e* ]2 U8 s* ~3 S3 Q" g1. RECIST
& a9 v; B4 P$ ]  [. g4 \# x    RECIST是由临床研究者、制药行业、影像学专家、美国国立癌症研究所(NCI)、加拿大国立癌症研究所(NCIC)、英国癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定，主要针对实体瘤的疗效评价的标准。(非实体瘤不适用，如血液)
2.实体瘤测量方法：单径测量法
* n, P! k1 y4 q    至少有一条可以准确测量的直径（记录为最大径）。

' x9 K& }# [- Q- }& D2 Q; Q肿瘤的直径(RECIST)变化可较双径乘积(WHO)的变化更好的反映肿瘤细胞的变化，重复效果好，减少误差。mRECIST以“存活肿瘤”作为评估对象（排除坏死肿瘤的干扰）。
注:免疫治疗过程中，治疗有效，病灶常呈现变薄，变淡，中央镂空，内部瓦解至不可测量的影像特征。
- n/ @7 i2 l0 k( R! l+ V3.可测量病灶
# e  t/ s6 N$ _# Q; k/ }     它至少在测量平面上的一个直径线上能够被准确测量并记录。
可测量非淋巴结肿瘤病灶：测量最长直径。
. p; N5 s* B7 B4 Y可测量恶性淋巴结： 测量最短直径。
- O4 P9 s  m* o8 l6 ~: w4.不可测量病灶
     病理性淋巴结:最短直径≥10mm且＜15mm。
( T5 I. q: o; p# y1 U- w/ K    非淋巴结:CT扫描最长直径＜10mm。
2 S+ l0 g/ d% A) s) `6 ]注:轻骨髓炎、脑膜病变、腹腔积液、胸腔积液、心包积液、炎性乳腺病、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、腹部肿块/腹腔器官肿大等，影像学不能被测量需通过物理检查确定的病灶也是不可测量病灶。
. k+ P8 T) o* y+ h0 C5. iRECIST
- |# i5 B) p0 Q6 E: U2 N( e1 uiRECIST（modified RECIST1.1 for immune based therapeutics, iRECIST
iRECIST引入了iUPD概念（待证实的疾病进展），动态评估免疫治疗过程中可能出现的非典型模式。因此，只要患者临床稳定情况下，处方医生在判断iUPD后仍继续现有的治疗。
! h  l8 J! U% R2 H5 A5 N待证实的疾病进展(PD需要被证实)
待证实:
病灶进展或出现新病灶符合iRECIST)→IUPD
IUPD符合iRECIST→iSD/iPR/iCR
3 W" ^: f$ H+ C9 v) e确认:
原IUPD进一步恶化→PD
! L# @+ K: @* t2 ]: g 未IUPD病灶符合RECIST1.1进展→PD
               

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7 V6 g! n; [; C3 r注:临床状态稳定的评估方式：
. P% l& n  `9 x& H& k1、患者体力活动状态（PS）评分没有下降
- F, v5 {* \5 {" u4 T4 t" v* W2、疾病相关症状没有加重：如疼痛、呼吸困难
3 `0 Y  i6 J2 Q: P* ~/ M& c3、无需增加疾病相关症状的治疗措施。
6.非典型缓解模式
主要表现为:延迟应答  假性进展 分离反应
一项PD1/ PDL1抑制剂治疗转移性NSCLC的临床研究(n=160)显示，在接受免疫治疗的患者中13%的患者发生非典型缓解模式，其中8例为假性进展，RECIST1.1低估了11%实际治疗有效的患者。


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# T/ g' G" f* |! A3 B) g7.疾病进展后继续治疗TBP(有争议)
按照RECIST评估，IO治疗无效或耐药后，患者未出现疾病快速进展，对免疫治疗有良好的耐受性，继续使用，仍有19%的患者可能有效，可延长一倍的生存期24.4个月vs11.2个月(彻底放弃免疫治疗)
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8.超进展
' |3 S; D& h& U3 S接受免疫治疗后，肿瘤反常加速生长，病情急剧恶化，这种现象称为超进展（Hyperprogression Disease，HPD）。
HPD应有严格的时间窗口和评估界定:
! g" e1 d6 D  U- W- v2 ?* D9 v（1）在免疫检查点抑制剂治疗后第一次评价时进展，至治疗失败时间（TTF）﹤2月；
（2）肿瘤体积增加>50%；
（3）肿瘤增长速度（TGR）增加>2倍。
2 v* y6 q6 j4 V) G1 b8 q( l若出现HPD症状，建议尽早考虑由免疫疗法转向抢救化疗。
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9 U6 j* W: B$ a; V$ c5 C7 A9. MDM2/ MDM4扩增与超进展相关性
: A- \! s) @# s9 a( d+ q    2017年3月，Kato等在CCR上报道了在155位肿瘤患者中，经免疫药物治疗后，TTF（time to treatment failure）<2个月的6位患者（均为接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者），都具有MDM2/MDM4扩增。
) g/ s2 y5 k* o: ^   2019美国临床肿瘤学会（ASCO）年会的摘要中，一项非小细胞肺癌（NSCLC）回顾性研究分析了20例一线帕博利珠单抗治疗的晚期患者，其中5例患者出现了HPD，研究者通过荧光原位杂交技术（FISH） 、免疫组化（IHC）和NGS分析（FoundationOne CDx，FMI）显示，5例HPD患者均存在MDM2扩增。
; o/ p3 J/ i: n: P) H注：CDKN2A/B基因缺失及MDM2改变与免疫HPD密切相关。

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免疫治疗仍处于探索，整理，反思的阶段，很多论证和观点也待随之改革，进化，逐步完善。
希望Vv与大家在学习探索的道路上，并肩作战。

* M- V" r/ `. E9 |; s( x8 e

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Vv的这篇科普文章不错，对于如何从影像角度正确分辨假性进展和超进展很有学习意义。而这两个也正是免疫治疗中非常关键，却又完全相反的两个结论。

学习了，谢谢

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免疫疗效的评判有点特别，文章介绍得很详尽。真棒！

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CDKN2A/B基因缺失和错义突变是不一样吧？所以错义突变和HPD不是密切相关？

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好多代码都看不懂

5 C- x  [0 r" d4 [3 ?$ g                               
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不知道能教一下，这个问题一定关系到很多人。今天看到这样一个观点:基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。因为记得snoopy说过他父亲从临床相信上看有cmet扩增。能不能就这个观点做些相关数据收集和说说想法？
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香脸 发表于 2020-01-07 12:43
, }- f0 i2 W1 @5 Z不知道能教一下，这个问题一定关系到很多人。今天看到这样一个观点:基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。因为记得snoopy说过他父亲从临床相信上看有cmet扩增。能不能就这个观点做些相关数据收集和说说想法？

* @" ?# d, G; g. {4 ]“基因扩增和缺失不适合免疫”这句话范围很大，目前为止，没有任何足够证据证明哪些基因会导致超级展，往往是一些基因扩增和缺失会与一些超进展相关基因伴随出现，比如MDM2扩增。目前实验中的MDM2/4扩增和它的伴随基因，是在实验列队里唯一100%超进展的列队，所以认为，存在很强的相关性。

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Emj 发表于 2020-01-07 13:32
# C2 \. T, E1 ^本帖最后由 Emj 于 2020-1-7 13:33 编辑
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* Z/ D0 B, g( q5 p& k  z- r“基因扩增和缺失不适合免疫”这句话范围很大，目前为止，没有任何足够证据证明哪些基因会导致超级展，往往是一些基因扩增和缺失会与一些超进展相关基因伴随出现，比如MDM2扩增。目前实验中的MDM2/4扩增和它的伴随基因，是在实验列队里唯一100%超进展的列队，所以认为，存在很强的相关性。

这个观点里说的不适合是指PD1 抗体不能识别基因扩增或基因缺失癌细胞

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基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。相当于原发耐药。

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