心律失常的治疗对策
/ m0 J6 Z# b4 F' x% _ c6 R) ] 一:室性心律失常
4 Y, @$ R$ E- H! q% i 室早:1:定义:由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
4 E7 L! R8 a" j 2:ECG特点:提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
6 u* _% n2 Q6 l: B( v 3:病因:可见于正常人。+ O# [: ?7 J8 ^0 z6 y* L
烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。! j ~! _" {" W0 K6 A
洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
8 Y0 I/ G" k) s 各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
/ x; ]; |; L+ L0 d R; k7 b0 _7 C 麻醉、手术、假腱索。
, \' Y$ L9 R7 o% l/ F# y. M% S 4:机理;上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。- j1 ~: q7 [1 [6 t& N( d* A
5:临床:心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。8 m0 P( D1 ], y1 |: S
6:ECG定位:左室室早:V1qR V6 rS
2 A( p l: i) H" B( Q" Q1 N 右室室早:V1 rS V6 qR% B$ s( y- |" d2 a" g4 M; _
7;室早的临床意义:下列情况应重视
8 q4 r# a% r/ t5 A a: 有器质性心脏病基础:CHD AMI 心肌病、瓣膜病。- h( O8 ~& |& C, \; L
b: 心脏功能状态:心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
, n7 |1 a4 Q9 Q7 }3 H C: 临床症状:眩晕、黑朦、晕厥。! B6 a+ u! Y6 p3 m3 Y% @0 b
d: ECG表现:多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。! ]* h& ~ N; o* H0 V9 f
8:治疗:⑴无器质性心脏病的:①无症状、不治疗。
9 f1 H) R' N3 d. [' N ②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律,心率
& K% x( d" i$ v1 a X K: g% @ 快、血压高者用倍他乐克,治疗终点为缓解症状。4 }( `# e$ ^' L
③频发的室早二、三联律,症状严重,影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗,成功律低,并发症低。! x9 m7 A0 G- b$ l( T8 Y
⑵器质性心脏病室早:①伴轻度心功能不全的室早(LVEF40%~50%)治原病" [% a9 _9 j) F1 }& h; i6 E% ~
、不治室早。症状明显倍他乐克。( w4 M/ a5 h# F( U& v- ]9 m3 ?' a
②伴较重心功能不全的室早(LVEF<40%):尤其成对
% V& l+ [+ j. B# x" c6 V! G5 x% T 成串,室早,胺碘酮0.2 3/日。2 C0 q3 w5 \; t- x
③AMI伴发的早期室早,用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早,可口服胺碘酮 0.2 3/日。
3 F( Q- V8 L, M: k: {, m ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早:首先治疗愿发病。 s% T6 ~ [" S
(二):室性心动过速:3 X8 E2 X5 R# n5 S% c
1:定义: 一串5~6个室早或更多。
& I1 r+ C7 I1 G, E& l 2:病因: 常见于器质性心脏病:CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。4 [, z+ w; j6 S, T0 C3 T7 L+ v9 B& F9 |0 I
其他如:代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
* _1 d& _( {, [( o4 e1 m7 W 偶见于无器质性心脏病者。1 N7 W) v2 p! N
3:病机; 心室内激动的折返: G* l7 z1 ^6 {1 C+ K6 U% ~$ ]" n% J c
自律性增强* H% D+ P$ i V
4:心电图表现:室性逸搏心律20-40bpm, >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。) C: `* L! H6 C t% ~% `
⑴单形性室速的治疗策略:QRS波群形态恒定。
' m, {' ^7 ^, A+ X 预后较好的单形性室速:无器质心,或有但心功能好。血压正常,VT无加。速倾向。/ t, N7 ~" p) l9 p3 M6 _$ ?' q6 i
反复单形性室速:持续数秒,多.呈LBBB 。
# P9 X6 W, N5 p3 h- A* k 病机:可能属非折返所至。* i0 Y; M+ \/ Y( e7 b1 ]
病因:疲劳、失眠、情绪紧张引起。
, u! s2 F2 M8 u/ M/ ]3 q 治疗:镇静、休息、β(-)、慢心律。
9 M3 I! {" Z$ _7 ^+ C! `1 X# S% R ②特发性间形性室速:持续反复,好发年青人。! _0 v& F" A1 |* [/ Q- q% m: `2 x
病机:浦氏纤维网折返及触发活动有关。
- e( L4 V& `# T a 病因:不明。' O5 \0 r# P$ ~5 K: `' H
右室流出道室速:пщ a 胸导呈LBBB.
: S [( Q3 Y# m2 C% s 间隔部:I导呈低幅多相。
5 L; p$ D$ x$ F+ P5 s6 k0 O0 Q 游离壁:I导呈R.。
6 @5 L C1 ?4 E; J8 u& w; X 。 左室流出道室速:пщ avF呈R
1 o. K, _3 ]" B1 z5 ` 胸导呈RBBB。# }; z1 ~* K6 p( f
左室特发性室速:左后分支区域最多见。* }! G+ ]$ ]' ~
RBBB+左前分支阻滞。
+ J5 L' O6 @" p8 X% x- C QRS0.11-0.14”
4 n; l" V; H1 Z: c 电轴左偏或极度右偏。. G) i9 t& Z) E3 t! u# N: Z; M
治疗:异搏定、心律平静注后,口服维持。7 i4 a2 s1 u" ]2 t
药物难以控制复发,则射频消融。2 g- X3 r* S$ j g8 C: V
支折反或并行心律性室速:5 b5 c' ~4 _* q9 c6 d
病机:束支折性:束支间大折返。
0 J* W3 K: j) n u" D0 l 并行心律性室速:心室内平行节律点并传出阻滞
1 c1 S1 V8 l: y$ B4 K 治疗:无症状,不治疗。. @, n9 Y/ `7 Z4 G, J% z9 ^7 _6 h
有症状,心律平、胺碘酮。
6 X6 t9 o3 z' D( w( b* w# ?; Y 束支折返:可消融右束支根治。
) y7 O5 g' k: D. X) G ④加速性室性自主心律:常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。0 l7 Q" b( J* v1 X( B$ N; W
治疗:良性,治原发病。) d/ j$ s9 M/ _* V9 q; B
具有潜在恶性的单形性室速:多有器质心,心功能不全,伴症状,血压降下。有恶化成Vf倾向。
9 R2 Z2 `! {' @% A 发性持续性室速:病因:AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、 5 ^, I; b. q) A/ _1 K3 B
药物中毒 。3 D' U8 ]" T9 Q3 f+ ]
病机:心室的局部折返。
; Z1 _5 i$ d& p, c+ ?. r% X 特点:反复发作,心率160-200bpm
4 v9 {/ b% [) T5 P/ N' }: C) d0 B QRS 0.12-0.14”.。7 H# t) k8 M9 @8 L$ K
治疗:缺血引起的:利多卡因。: r. f* D2 M# E$ ~3 a9 D
药物中毒:停药,利多卡因。
( m2 @" E' ~# I+ _8 G& N$ ]! G 血压下降:电转复,胺碘酮防复。发。$ q4 C; o: b# D) T" c. M
反复发作者:ICD、射频消融。; d( R0 w8 e) p/ b/ H; N" P& p
双向性室速:常见于洋地黄中毒,低血钾。3 s4 E, j! ]' j! N
表现为两种电轴相反的QRS波群。% C5 c6 a' y9 Q1 }( c
治疗:停洋地黄,补钾镁、>120bpm用利多卡因。
; V0 `4 j+ \9 j 恶性单形性室速: p>230bpm血压下降 休克 左心衰
( x5 A: a' a4 H' T( t 无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
9 e" _' z) `/ Q/ D* y1 O0 ?. o" ` 室颤。/ u8 R0 e' q8 o0 T
治疗:立即同步直流电复律。0 ^: g* }+ b- ~
药物不能防止复发者:ICD* B3 M$ X1 c5 o/ q' ?" h# V
除诱因:心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常- k6 a6 C5 X9 u% Y
药物,体力负荷过重。4 w" B7 \2 Q" u; j8 M, O% \4 | J
⑵多形性室速的治疗策略:指室速伴连续变化的QRS波群形态,节律不规则,p>200bpm常/ H# M9 M9 L [: e2 i) N9 K
持续10个以上,易发展成室颤。
- f6 d+ m& D: M9 X 伴Q-T间期延长(尖端扭转性室速)
6 T/ N1 | b) {' A$ v. [5 c7 O a:获得性:病因:电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
9 d d" h# `+ ^ D+ R( M; e- q 神经不平衡、影响心室复极的药物。/ Z! x, s! @3 T' O$ q$ _% c
病机:心室复极障碍,引起多环路折返或不规则折返或触发9 } S& Q4 O# i: a
活动、早后除极有关。
9 j4 _% m v( w( k, Z. E2 h ECG:长间歇,QT长 T U波增宽,早搏的短周期引起室速发作。5 u0 W2 n5 c3 Y- t' v
症状:晕厥、阿—斯发作、猝死。* q3 q y: W: F7 D$ F
治疗:去除病因。6 D; N' _' u- }4 [& Y$ O" h s& `/ D
提高心率:阿托品、异丙肾、A V起搏。
: w s7 ?: J7 e& n: B) s 静脉补钾、镁。
' W1 [% b# u5 ^3 [" C 持续发作者:直流电击终止。
; ^& P5 b( w6 O6 C% }; }; q 禁用Ia Ic Щ类 ,可试用Ib类。
& |6 H1 [/ K4 e& _2 y b:先天性:病因:与遗传有关。: s ?5 v. g, y8 ^$ m+ x- `
病机:心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
8 ~, @! }( K- i/ F, s 特点:儿茶酚胺依赖性,情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
! i5 @9 `% `% q& \ 临床:反复晕厥,猝死。儿童、少年为多,随年龄增长发病减少。
. C6 m- R" j+ D) P0 r" W: M; j7 D 治疗:β受体阻滞剂首选,阿托品或A V起搏治疗,8 }; A* J; q5 n# V( ?! u
持续发作者:直流电击终止。/ ]& ^8 n( A3 ~6 f" Z3 A3 f
药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
3 {5 k0 U8 T+ }5 o( ^ V: X: N Q-T间期正常:
) Z( b8 x# C; Y. Y1 G A:病因:多见于冠心病。
( Q0 ^. X! e' w 病机:折返。3 _- D6 G) P# E6 ^
ECG:呈多形性,基础心律时QT、T或U波正常。
z$ O5 O. \7 j# |0 O5 K; v 治疗:利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。6 V7 h3 ~4 l' \1 j
起搏无效,异丙肾使病情加重恶化- t% G; ?+ Z# S) x1 H. k! H
室速灶或室壁瘤切除。- d4 S: P( n! s, G1 O
射频消融正在探索中,成功率低,复发率高。
6 N1 ^' t. d( W! d# k B:伴发极短的联律间期:& ~9 N; y$ n2 w: z& l; i- s
病机:触发活动(早后除极)有关。 {' o; K/ k+ @" N% ~
特点:无器质心证据,室早联律间期极短(280-320ms)。
2 W: f# F0 S0 f! r2 d+ t3 B 基础心律时QT、T或U波正常。 y$ C- y6 r& P6 x% J: o: A
临床:反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。0 u# P0 [$ _: Z+ ~! v
治疗:异搏定有效,余无效。# C# V4 o6 Q$ |. m! i E$ \
二:室上性快速心律失常:" j6 b- C3 Q, ?
(一):窦速:指成人心率>100bpm/min。 K5 J; o9 S7 D* p
病机:窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
( ~- D2 u0 y" Y& m Q 分类:1;不适当窦速。
, @6 H; ^+ [: L3 O( ?- U# k9 Z 2:窦房结折返性心动过速。9 J- b; Q, O& l& W' w
治疗:1;口服或静脉β受体阻滞剂
( F; V! @0 @5 ]' j+ T 2:不能用β受体阻滞剂时,用异搏定或合心爽。
' H" B, Q% W" A0 | (二):房早:期前发生的P波(可直立或倒置),P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
9 ^0 g# Y" \: ]$ R& y6 i 交界区早搏:期前发生的P波,在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒,或无P波。
: h. A, H+ K Z$ w9 U8 [* F 病因:同室早。( F3 ~8 O9 {2 L
治疗:有明显症状或触发室上速、房颤时,用镇静药、倍他乐克治疗。5 c1 t- H7 D, t$ _: H) @1 B4 [; F4 J
病因治疗为主。6 t- }) ]5 b. ?6 e: |; K9 N
(三):室上性心动过速:窄QRS波群,150-250bpm。8 y" c2 F" E1 N/ v& f
1:阵发性室上性心动过速:
# A/ G5 k' W% U( o1 v6 A# s (1):AVRT:病因:先天性。特殊的PJRT(AP位于房间隔后下、CS口附近)。
# r8 f+ g5 {) A. K1 _4 ^: g 病机:AV之间有旁道。
, W3 L H; D9 P2 M ECG:RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。: M: m4 L" [! {) q/ _! D
治疗:①药物治疗:窄QRS:药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β(-)剂。
8 S$ f( i" I: u# m9 W& E 宽QRS心律平、、胺碘酮。
& p$ o0 T v- U& A3 _2 F ③非药物治疗:兴奋迷走神经;同步直流电复律(50-100J);食道调搏。
( S: b) {' C: J$ q0 a0 d ④射频消融根治:适应症;AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死;发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
) R* u% F; p e& k) \/ c& V/ s (2):AVNRT 病因:先天性3 A( ]9 ^4 K, g3 o. |
病机:AVN内快慢通道。
/ T" P. ^# v. ~$ K4 [. E ECG:RP<70ms
, F: i" g5 Z& A/ G+ a% k# ~ 治疗:①药物治疗:异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β(-)剂。# j% R0 s& A7 X% ^* {- j: H/ B
②非药物治疗:兴奋迷走;同步直流电复律(50-100J),食道调搏。
5 o4 l" s3 v* W' i8 n* J ③射频消融治疗:适应症:发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
- x6 k' B+ }+ m6 A- |) S% h (3):AT:。病因:由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
& b5 |8 e8 W3 t1 p; ?/ h1 J 性房速。
) a! }0 G4 b; P8 g* U& R$ t 病机:折返性、自律性
# i7 y2 L6 U: q3 c) \+ C ECG:P波稍有不同。* k: O C' Y4 C6 ~* ?
、 治疗:性房速:转复:心律平。控制心室率:异搏定、β(-)剂、胺碘酮、地高辛。 Y5 G" v& J0 S1 f6 \
非药物治疗:特发性房速性房速效过差,首选射频消融治疗。3 ^& S& H5 F" Y, {: a
2:非阵发性交界区心动过速(NPJT):即加速性交界区心动过速/ r+ X) D. i" {- L
病因:洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
$ |% U/ D3 M; L# `0 `9 X1 V 病机:自律性增强,迟发后除极所至触发活动。
/ `3 Y* J( X- I7 ~- h# b, P 治疗:针对病因治疗如:洋地黄中毒者,停药,不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β(-)剂。
5 }. |# D6 ?' Y; `" r 3;紊乱性AT:病因:围生期、老年人慢性肺病。
' ?' A D6 C- H0 t1 G d" Q1 j+ \4 B$ e 特点:P波的形态多变,电轴多变,PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
' p; ]5 J. m3 J M 治疗:治病因,恢复窦律。
/ |+ G+ O2 j4 u) g6 C! ^5 J1 P- Z (四):房颤
* I9 L: Q. b a5 O+ {, b" d; y 1:病因:①心房的退行行变:30岁以后开始,心房纤维化每年增加5%,
0 P2 B/ g* m7 D5 B3 E7 A( s- M9 w 心房的异位兴奋灶,折返产生房颤。, L8 Q; N% F$ w! {2 Z+ i7 P! C2 ]$ Q
高血压,心房压力增加,异位电活动增加,引起房颤。: V/ X+ G3 ^+ O6 |! W" u
肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
4 d: q# H+ b- u 瓣膜病。
" j$ K# P& q, {0 l 非瓣膜病如:心脏手术后的瘢痕;CHF及扩心病引起的扩张;高心病及HCM引起的心肌肥厚;冠心病引起的缺血;
3 y# @# E |6 w5 U/ `( O2 D2 [" Z* j 甲亢、饮酒、胆囊疾病。% M6 I7 s# Y% S1 G& l( d' ?& d
2 病机:包括局灶发生机制和主导转子机制。3 S5 B f+ U9 p9 x2 K9 Q/ d9 c: B
局灶发生机制:指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位(局灶),局灶发放快速激动触发房颤发作(局灶触发及局灶驱动)。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
4 Z( W, W4 G5 {& k4 H 3:分类:阵发性房颤:可自行终止 ,持续几分钟-几天。
4 g& e" _2 k$ |0 Q8 u! }1 m 持续性房颤:不能自行终止,可干预终止。包括房颤持续时间短,病人不能耐受终止者。
& x1 T2 `! H# Z$ w1 A- o; M 永久性房颤:房颤不能终止(几周-几年)。" G5 R) k1 h% y; n
4:治疗:首先治疗原发病,其此使对心律失常治疗。
/ K8 D8 n' M m) {+ S! p/ Z8 u# k (1) 阵发性房颤分类方法 处理- }3 X& X8 S- N9 `
I型 首次症状发作房颤 不需要预防治疗,病因治疗。
# @) I# \; u; M3 O$ z. }% G 自行终止5 P- V9 ]4 g4 o
药物转复或电转复。
W; S& k6 H B2 O$ z0 v8 [) O ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。; r% U$ H% P% m7 u2 k: y( ^
a)无症状,血栓机会少。 抗心律失常药物预防发作未确定。, e' t R! x. ?# E0 T4 _
b)每三个月有症状性房颤 发作时对症处理,转复即可。
. p% u/ F+ i# b& L. g- _% }- F7 } 发作<一次。 & J- R& \/ M0 w- s; Z
c) 每三个月有症状性房颤 用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
1 r+ u1 b6 t, `- z9 ]( c 发作>一次。 β(-)剂豫防发作。! I+ Y5 }3 f L$ [4 {9 m) t
ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。! P* k. _* g3 ?4 c4 q
a)无症状或症状轻。 抗心律失常药物预防发作未确定。- W" }4 A" s( z' g# }+ Z
b) 每三个月有症状性房颤 转复即可或用心律平、胺碘酮、" c) G Y% F1 h6 k2 x2 m
发作<一次.。 索他洛尔、β(-)剂豫防发作。
9 e, j- C4 Z+ d4 J# |# Y3 W c) 每三个月有症状性房颤 治疗正在研究中,药物控制心室. _! i, `( z5 P4 n& n4 m% Z1 r; L" H
发作>一次。 率,房室结改良,起搏器安装。1 ]3 X7 ]5 J9 o1 `% B; m' P
射频消融成功率70-80%。
- Q1 _( I8 w( ? 注:a:快慢综合征:药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
+ v# a- S- P+ t" q* l1 j; a b;房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因,仍不转复者药物转复;药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。( u, b+ |5 W. x/ o
C:AP前传引起及HCM房颤,血压不稳,立即电复律。
9 M7 F- R/ f# h (2):持续性房颤:
7 V( ?1 n9 ?" v: \/ ~) C5 ~7 C! | 复律:适应症;食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者,前3W后4W抗凝治疗)。. {% L3 z2 M8 e9 w& I( k
左心房内径<50mm。
& r( } h+ D* L5 m" b7 A! A 心功能I-II级,因房颤心功能恶化,控制心率,心功能好后8 w9 B) f( T+ j K4 p
复律。2 d3 E4 b" I" {- i2 @* s( U' M
无风湿,无感染。: b4 J7 |5 @3 F+ J
复律当日无低血钾,无酸中毒。2 A& @2 O. f6 V5 P) l
房颤病程<1年。
/ N/ M9 C2 ?$ {0 K 产妇生产后半年以上。$ s; `9 r: w' R- M3 v
急性左心衰竭好转后3个月以上。
C& t" _" j7 S) H+ K/ j; v0 h 二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。) l0 W, [: ]- {' _% v8 S I5 E
禁忌症:新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。 v5 ]+ Q! W! [, I
治疗方法:同步直流电复律。
5 W, x, ]7 I4 Z 药物复律:心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
/ g9 H+ K2 H) e& @' v UAP、MI(6个月内)、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
) p' ], X5 L# j: G; a8 T/ m6 c; _ 胺碘酮:口服:住院者1.2-1.8/d,总量达10g
7 j, ?- N, J" R; M0 ]" u+ B9 t 门诊者0.6-0.8/d总量达10g9 k/ P0 g w& P) ]4 `
0.2-0.4/d维持。
+ ]% C- D5 u | 静脉:5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
4 o' }* u- i ^; ^ 射频消融:成功率50%。
2 l, Q0 M' Q8 J; } (3)永久性房颤:不能转复的或>1年的房颤。' n D* m; E. A+ {! X& O; B
治疗:控制心室率:静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。- y$ r! ^ h* |5 Z, R# e' B$ I
洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。/ Q4 J( ?' j1 W9 y" R0 O9 d: p
抗凝治疗;①血栓栓塞的危险因素分层9 J1 K9 {) W1 H8 Z
高危:有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
% t2 T% B: {% M# b' l9 T! M 左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
8 ~1 M8 {4 \* s 或置换人工病瓣膜。
/ h- M. Q' j: F 中危:DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
/ L3 n6 ~7 i3 r% n3 u/ x 低危:无以上情况、<65岁者。8 a) }0 l) |9 T4 ~7 l
②欧美国家关于非瓣膜性房颤(NVAF)抗血栓建议
4 L% V/ R6 e2 [& B( v8 h 危险分层 60岁以下 60-74岁 75岁以下' X$ d7 ?3 {9 w5 x8 H
无危险因素 不用或肠溶 肠溶 华法林(INR1.6-2.5)' o" W; Q7 Q" V+ G/ i
有危险因素 华法林 华法林 华法林
% P' |; G8 \% V+ }5 P9 z7 c* C (INR2-3) (INR2-3) (INR2-30)7 V/ q2 U p1 V# z( m% R
射频消融:成功率50%。! e0 _, t5 P) r, J W
现有治疗手段情况下,AFFIRM试验结果,控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
$ j; t, X3 h9 l, c7 O8 m: y2 k 8 M8 @. k# U. H3 T7 N
(五):房扑:1:分型:Ⅰ型房扑:心房率240-340次/分, Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立,ESP可诱发和终止,折返环位于右心房。
6 v, L+ c9 c' Z& x" F Ⅱ型房扑:心房率340-430次/分,Ⅱ Ⅲ aVF F波向上,F波不典型,ESP不发和终止,Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间,称为不纯房扑。
5 p9 Q6 r+ F% { 2:治疗:Ⅰ型房扑:首选射频消融,成功率83%-96%,药物治疗同房颤。0 ?% V9 \. C5 ?1 M# g7 C" ?
Ⅱ型房扑:药物治疗同房颤。" }' n. F" O$ b7 f" N: {# a0 i$ v
三:缓慢性心律失常的治疗策略:
* A( R% E3 a$ t9 J7 l/ W (一)SSS:1定义:①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min;$ B, t) s2 I" ]; ^9 ]
②二度二型窦房阻滞; F1 M N) {4 `" l3 m9 z
③窦性停搏>3.0”
# N* ` l& D" F' n ④窦缓伴房扑、房颤、室上速,发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。/ @! g, I2 L" b X5 c F+ F" e
符合上述之一既可确诊。
2 v; R0 q& b' F1 v9 C% o 2:可疑病窦:①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min! F4 W% l# Y' b# {* ?3 Y6 u
②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
1 r& I8 `1 G$ J$ v" W! p ③间歇或持续二度一型窦房阻滞,结性逸搏心律。
% w$ c4 E: F0 z1 z1 b ④显著的窦性心律失常,RR间期多次超过2秒。. T4 m1 `. l3 l) e# G: y2 ?
符合上述之一为可疑。
% U6 ~( \' w; _0 L) _: u+ D \; n6 m* F 3;病因:①各种器质性心脏病。
1 Q6 ^- o, A4 j C. W ②迷走神经张力过高(功能性病窦)。
3 @5 @) }- L+ k' ] ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞,结性逸搏≤35 bpm/min,为双结病变。( ]( |, C( C0 y* S) T6 E8 v! ?" L
④心外疾病所致:如颈动脉窦高敏征、各种药物所致(药物 性病窦)。
8 P6 K; Y( Z- s2 `; o y; v6 m 4:临床表现:脑:头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
1 v: c; L% [$ l) u! j% I, o* T9 H 心脏:心衰、心绞痛。6 L n/ t0 G" N
全身:乏力。
' S8 {" G3 ?* b& j 4:窦房结功能的评价:
4 o O3 W) ]5 c; } (1) Holter:心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
3 g S9 v4 T T( i (2)阿托品试验:阿托品2mg静注,20min内心率<90bpm/min为阳性,判断为非迷走神经高敏最有意义。
7 y' d7 ^/ K6 O: d, c% f6 B6 J& p (3)食管调搏试验:$ A& }6 ?( ^; M# D* m! D7 R
①窦房结恢复时间:
2 V2 v3 L3 [. N- o2 `7 r A:最长窦房结恢复时间(SNRT)>1500ms为阳性,>2000ms可诊断。 8 g7 P9 Q0 Z+ s6 @
B:校正的窦房结恢复时间(SNRTc)>525ms有较大的诊断意义。/ ?7 M* Y5 ?! t( P! a! r8 ?" O
C:SNRT正常,但随后的PP间期明显延长称继发性的
. W; i5 }* s+ f0 f, k5 V7 e SNRT延长,是窦房阻滞的表现,属诊断病窦的阳性标准。, j# ~, a% h9 o0 x3 N% g( b2 B
D:调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
/ m" f) y: {5 }/ a( P/ U: q' |②窦房传导时间(SACT):正常值<120ms ,>200ms为显著延长,诊断的敏感性只占50%。& X% R: U4 o' n, V
③固有心率的测定:先心得安5mg(0.1mg/kg)10min后阿托 品 品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率,有助于 评 评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经 经张力增高,可致功能性病窦。
d* A+ Q+ ^3 r. L (4)治疗:1:治疗原发病。
" F0 L5 ]6 L; \- _, L/ u 2:永久起搏器治疗:
$ M' j: i8 {* l, v9 g 类别 适应症* x0 M/ B# S! o* j- F! p
I 明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍(包括窦缓)。2 {1 _9 \ P* A0 F, |
Цa 症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
5 B% o v2 y& f& l2 g! w8 }- \; z Цb 症状轻微,清醒时心率<40bpm/min。0 z0 y5 d* I3 B) n/ d# g7 c
Ш 无症状。
* R \4 G( [% B, S) h. t 注意:疑似SSS 药物性SSS 功能性SSS 变时功能不良伴症状
" |6 t. T1 Y @! m$ S% p2 B2 d 均为I类适应症。4 H4 K% b" `7 G' ?
变时功能不良的诊断:运动后预测心率=220-年龄
' o$ T3 l# l2 x+ x! a- | 运动后心率<80%运动后预测心率。
2 S Q' U4 J- W8 _ 运动后心率<120bpm/min 不良( f! ^; t) B. N6 w
运动后心率<110bpm/min 明显不良
8 J/ v G% B; h! r" H 运动后心率<100bpm/min严重不良4 @ T* k$ D$ d+ Q
Holter:" |# _* c; o( L. R. e
最高心率<100bpm/min变时功能不良
3 n9 Z' q" L) K2 P( w 最高心率<90bpm/min明显不良1 n* b4 r* V8 t4 y% }! I
最高心率<80bpm/min严重不良
/ {3 m4 k% u: l# z. c8 y 房室传导障碍:: h1 ?7 Z T$ |/ l9 f
1:病因:传导系统特发性纤维化为最常见病因。
! _6 q( |: e/ c) M 缺血、炎症。5 c. j. w% U2 q j* F
2:治疗:①治疗原发病。
3 W( j+ H6 x- L% e( e- ?& v* g ②永久起搏器治疗。) _( N! C% x* @% a9 s
类别 适应症" w! z% _ ]- g% J' D* ~" O
I类 有症状的度和Ⅲ度。
' B6 B3 J G5 B0 a 8 z. P1 ^" ?, i& K) O5 u( x
药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。; z; Q4 G. ]" p. k$ t" h& _' z, p
心室停搏>3s。2 z& X8 c3 V- ~: ?, s2 L
清醒时心率<40bpm/min。- ^5 F6 d( i- I6 m$ b# o
射频、外科手术后Ⅲ度。
. ? @. v- ^0 M' ~: N/ ] 运动诱发的Ⅱ度和度。& g( F. e# \/ a
神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
" d* _7 j5 r! K+ e( d 快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。# `; e3 u% N' _) U- y
Ⅱ度Ⅱ型AVB,逸搏QRS波宽。+ x, ?: }( P1 i3 ?
Ⅱa 有症状的Ⅰ度。
% f7 a1 Q7 h' V6 W& s Ⅱ度Ⅱ型AVB,逸搏QRS波窄(Ⅱa)。.
2 H/ B& K& E2 p! E) b; B" S) c 无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞(Ⅱb)
' L" ]' V1 Y+ c* ^5 ~% B, A 无症状的Ⅲ度。4 n+ M+ p3 `& Z' j5 `
Ⅱb Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。* J+ D6 ]9 U0 W: H, f
神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
. N1 a, v, J& P Ⅲ 无症状的Ⅰ度。- i% }. [; s H% R
无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
9 `" [# ^: [ B X8 ~& ] 慢性双束支阻滞和三束支阻滞:
/ J4 o' Y( _& u! a" v 分类 适应症
* d: z; L- K& n+ k: x: X' \ Ⅰ 间歇性Ⅲ度AVB。; J' C$ j# X ]9 A0 \# P9 o7 X
Ⅱ度Ⅱ型AVB。
. y9 X) I% [# q* S 交替出现的束支阻滞。
/ \0 W. p2 _) R" Q; `) j0 t4 ` Ⅱa 当其他可能因素(特别是VT)被排除后不
+ s( |, D! z& J5 U: _: |! C- d 能证明归因于AVB的晕厥。
& v# L2 x2 _1 `+ z- r! j 无症状病人,偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显(≥100ms)。3 I! q E( x6 _# h% R+ i9 | [) F
偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。! E: l% v6 Y n4 M1 F
Ⅱb 神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞,无论有无症状。1 |/ ? J6 `; v+ a6 |6 z8 \
(四):心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗:- H) V9 c" u- E4 }5 X
类别 适应症
; Z p3 b7 N4 q- O9 r, [) x+ g, [ Ⅰ 持续的Ⅱ度 AVB ,阻滞水平在His内或后,伴 双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
; x) m& x) c" r y& R4 K1 {. P4 O1 D 短阵的高度(Ⅱ度或Ⅲ度)房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。3 o! l- ^- |& V( K4 @+ f7 s
持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB
9 u; V2 p4 m, G" `: v Ⅱb 持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。0 R5 @( Q' l# u) A) c
4 X; j) Z1 y8 F; M4 v内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导
7 k$ B( n1 Y' K3 u- K) Y1 T) V" w" k
' Q: ~4 F- H4 M 静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用 ) X1 m# V. m8 ?" c4 z
心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
& c9 W+ l. x Q- F 室扑、 阵发性室上速。
7 h1 d' s6 L+ e1 `9 ]Ⅱ~Ⅲ AVB、
. g& h) j9 [/ A 严重的窦缓、
6 G( Z4 W6 D1 Y9 d+ P7 r3 x& W+ g# [( Q 心源性休克、- K; B" _+ F4 z" g
妊娠、哺乳妇女禁用。7 E. T1 A0 c G! H" P# C P+ x: l0 h6 H& ~
心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
+ |+ B( T, J- i- ]3 `4 y7 w, P5 i 缓慢静推5-10min
' N+ g# N. A' o: M! \% K 15min 可重复共3-次& ?& ?) u w3 U5 ^) k4 U, b; k
有效后:
- q( z, ? S- k; e7 d! J8 U6 q- h 5%葡萄糖 300ml6 z2 G- R, Q. W( B; Y
心律平 140mg-280mg
% q* x! w2 t. [- Z, s# V 1ml/ml静点(<350mg/24h) 数分钟起效# j! e3 `, o$ n* g, B/ E% d# i
数分钟达峰
?) a8 }% q3 [& C" { 监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
* J, c5 }) U4 t" l' ^ 负性肌力作用、6 ~, l$ t4 T( _' k% ]( D, n
3 a- u7 |+ A& ?! X: ]* k
& ~ J4 e$ K) R6 z. z& e
* ?7 R/ y% `6 a4 J# [5 q0 x0 A2 m胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1:甲功异常
) t6 n$ S& W. E 2:Ⅱ~Ⅲ AVB、& D7 q5 k3 g$ ?: K# K% R, b
严重的窦缓、6 P9 Q; P p! t; t: e( W, l
心源性休克、! N7 C% ?* X2 o( S( @
妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml* F- r3 V; |/ L9 d0 x, s! h5 j
胺碘酮150mg# B0 _% \# d/ g/ `7 \
缓慢静推5-10min8 z' R5 \* W6 |5 t; A/ f: E |
15分钟后重复共3次4 r+ a" p1 q% l& b
有效后:胺碘酮 0.2 3/日 同时
7 ^9 a W3 d) G6 { z* K 1:0.9%氯化钠50ml( l/ o& f/ S0 f/ q/ Z$ z
胺碘酮300 3 x% C% V" W# V+ P9 S! n- G
10ml/泵入5h(1mg/min) # O. C1 |% ?3 L+ o# y5 V- }
2: 0.9%氯化钠50ml+ z+ m( z- l2 P" |* [
胺碘酮300mg% C* ]) G) Q% }& `- w
10ml/h泵入1h后改为3 x, e/ W( P9 w6 c
5ml/h(0.5mg/min)
' B i' G$ i) y% g3 Y 24h总量<2g.。 5分钟起效% O W0 ^" L& q9 F0 _
1-2 h 达峰) n0 ] ~* L4 Q6 g5 Q
监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。! X0 j. P! u( T/ N, Z+ H3 U, p I0 D
<50 次/min 应减量或停药 0 d- e; |9 i1 Z
ATP 发性阵室上速 ATP 10mg (原液) 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推
& m+ H0 z( d. S: g3 h8 ]5 E 2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
1 [+ m: n: @) w& X+ C% M 10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。0 W& Y/ C% @' O4 b3 m! B! e1 @' G( u2 H/ ^
! J8 n, O& L: q( m4 h
异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
5 |+ B- s# }- n# { 异搏定5mg-10mg
~; O9 ` L& y0 i0 A 缓慢静推5-10min
1 j- W% R3 V+ ?6 e 15分钟后可重复5mg 1分钟起效
5 e- D% ] m" u3 G" p. { 10分钟达峰 降低心肌收缩力。
4 d+ e$ F" P; c: P/ r& k( g5 A利多卡因 室速 5%葡萄糖10ml$ h! D( D( ^& L% M L
利多卡因50~100mg
, U2 z, v+ G. s; t7 J1 M' d7 H 静推5min
" d$ V j# ]9 w; w2 Z; ] 5分钟后可重复3次(<300mg/1h)+ u( g8 D( W9 L, S) [
有效后:5%葡萄糖500ml
8 I; |/ _* D) Q( e! a7 b& B/ _ 利多卡因500mg-1000mg
1 Z, U0 }5 C$ N) C S. _* \ 1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
1 g- h4 u- R( }4 C5 Y. O8 i 维持时间20分钟 语言不清" r. G- N& i1 {: D2 f# m3 ?
意识改变& c: s s# ]* c( F2 u5 h v! r
肌肉抽动, i) C$ k5 s7 M
眩晕及心动过缓。 6 y4 T% c5 h3 {$ e
西地兰 5%葡萄糖10 ml$ p k5 ~: Y# v9 `$ M6 }0 d
西地兰0.4mg
$ B) G" m2 j5 X- C* P8 t, v& ^) } 缓慢静推5min
. R$ B( p/ q A9 t9 z 西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
3 o3 Z4 A( l; `7 c$ B; d6 H 1-2 h达峰 / }4 b# O" L4 g- d
阿托品 0.5-1mg快速静推可反复
3 M3 m' w" E+ |" o) F( m: E 总量<2.5mg
0 A' \: k. C- ]0 O7 x 异丙肾上腺素
% a% g0 R( N8 s3 ] 5%GS(0.9%NaCL)500ml
1 e! M0 c" o% b% Q- _! e9 Q 异丙肾上腺素1mg
' M' Z: }* o: J; x+ a; V, o( k 1ug/min(10滴/min)开始静点
d- l2 p& |% T4 S3 m 常用量2.5ug-10ug/min |