ALK与NSCLC
ALK是NSCLC中第二大靶向药靶点，在国内ALK阳性病人在肺腺癌中约占3%-7%，新发病例约3.5万人/年。
ALK阳性的NSCLC表现出与EGFR不同的临床及病理特征，更常见于粘液型中，并且无人群特异性，亦无性别差异。
ALK基因与蛋白
ALK（编码间变性淋巴瘤激酶）最早是在间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）的一个亚型中被发现命名的。随后在多个肿瘤中被发现，成为公认的强力致癌驱动基因。
ALK基因主要在胚胎期表达，促进神经细胞增殖，在脑和外周神经系统的发育过程中起作用。当神经系统发育完善后，通常进入休眠状态，人体其他细胞基本不表达ALK。如果ALK基因在错误的时间、错误的部位表达出来，便会引起疾病。
ALK蛋白位于细胞膜上，胞外是受体区，胞内为激酶区，正常情况下经细胞外的配体将2个ALK蛋白偶联后激活胞内信号通路，促进细胞生长。
然而，当EML4与ALK融合后，原ALK胞内激酶区被保留，融合蛋白的头部变成了EML4蛋白的头部。EML4蛋白的头部有个CC区，可自发偶联。这时候便不再需要配体，也可自行激活胞内信号通路，促进细胞生长。使机体失去了正常的调控。
ALK基因突变类型
融合突变
ALK最常见的突变，基因融合后所表达出的蛋白就好比给绿皮车厢加上了高铁火车头，表达异常活跃。
点突变
相对少见，主要发生在胞内激酶区，打了鸡血的ALK不停地给下游通路传达细胞生长的信号。
扩增突变
也相对少见，通过增加与配体结合进而偶联的机会，提高促进细胞生长的信号。
ALK基因的不同突变类型在不同的肿瘤中均有发生，比如ALK融合突变常见于间变性大细胞淋巴瘤，炎性肌纤维母细胞瘤，非小细胞肺癌等，而且即使同是ALK融合突变，在同一种肿瘤中也有不同的融合亚型。
不同的基因变异类型与肿瘤对应关系如下图：
小结
1、ALK是NSCLC中第二大靶向药靶点，占3%-7%，每年新发病例约3.5万人。
2、ALK存在于多种肿瘤中，是强力致癌驱动基因。
3、ALK基因正常情况是在胚胎的神经系统表达，在错误时间、错误地点异常表达会引起疾病。
4、ALK基因突变的主要形式是融合（尤其在NSCLC中），也有点突变、扩增（少见）。
二、ALK靶向药耐药后该怎么办？
一代ALK-TKI（代表：克唑替尼）
克唑替尼（Crizotinib）通过抑制ALK胞内部分的激酶区，来降低下游信号通路的激活水平，进而抑制肿瘤生长，同时也是针对ALK/Met/ROS的ATP竞争性的多靶点蛋白激酶抑制剂。
2011-08：FDA优先审评批准上市
2013-01：CFDA批准在国内上市，商品名赛可瑞
2013-11：得到FDA正式批准
FDA为什么批准克唑替尼？
究竟是基于什么样的数据？
ORR：70%-90%，中位PFS：10-11个月
克唑替尼获批是基于包含5大临床研究的Profile系列实验，其中Profile1029是面向亚裔的临床试验，对中国人群更有参考意义，研究发现客观缓解率高达70%-90%，无进展生存期达10-11个月。
ORR（客观缓解率）：用药后肿瘤缩小的人数比例
中位PFS（中位无进展生存期）：50%的病人在这段时间内病情没有进展
中位OS（中位总生存期）：50%的病人生存期超过这个时间
仅6周见效，比化疗（12周）快一倍
同时，克唑替尼起效快，到达缓解的中位时间只需6周，比化疗快一半；且病情缓解持续时间长，中位值是49周（11个月），是化疗的2倍。完胜化疗。
好景不长
克唑替尼耐药了该怎么办？
多种原因会导致耐药进展
克唑替尼的中位PFS约11个月，临床约40%的患者进展时表现为中枢神经系统进展为主，可见克唑替尼的入脑能力并不是太好。
克唑替尼的耐药机制中约30-50%属于ALK占优势的耐药，是ALK靶点自身的改变；约45-50%是ALK不占优势的耐药，包括EGFR旁路激活，KIT基因扩增，或其他驱动基因突变；余下约25%的耐药是原因不明。
根据耐药原因出对策
兵来将挡水来土掩
若是EGFR、KIT或其他驱动突变导致的旁路激活， 属于ALK不占优势的耐药，这时即使换用二代、三代ALK抑制剂也效果不佳，需要针对这些靶点突变用相应的抑制剂
若是ALK基因自身改变导致的耐药，属于ALK占优势的耐药，也就是说换用对应敏感的二、三代ALK抑制剂即可
常见的ALK二、三代抑制剂包括以下4种：
对于克唑替尼耐药后的二线治疗，这4个药物在关健指标上均表现优异，无论是PFS、ORR、DOR还是脑转移控制率上，新药的表现都更上一层楼。与克唑替尼相比，二、三代ALK抑制剂穿透血脑屏障的能力更强，颅内病灶控制更好，因此可有效缓解耐药。（劳拉替尼数据稍差些，但临床试验仍在进行中）
色瑞替尼和艾乐替尼由于在二线用药中表现不错，于是也向一线治疗冲刺，其中色瑞替尼以优异的临床数据已在今年5月获得FDA批准用于一线治疗。艾乐替尼的临床试验还在进行中，今后ALK阳性患者的一线靶药选择可能更多。
（提示：若有脑转移，一线可考虑直接用色瑞替尼；若没有脑转移，可先用克唑替尼，以后再根据耐药原因选二三代靶向药）
这些二三代TKI这么好，那他们之间又如何选择？
ALK已知的点突变有500多个，且TKI多线用药后往往出现突变组合。二三代TKI对不同突变位点及组合的敏感性不同，需根据不同的突变/组合来选择对应药物。
下面梳理了常见ALK突变与靶向药敏感性的对应列表，供大家参考。
（表格列举了有人体药物试验的突变与靶向药关系，细胞药敏试验数据未列入）
说明
（1）ALK扩增，只有色瑞替尼表明有效，其他几个药物还没有数据报道，有效性不明
（2）色瑞替尼和艾乐替尼只对部分点突变有效，且两者敏感的靶点突变各有不同
（3）Brigatinib和劳拉替尼对大多数点突变都有效，比色瑞替尼和艾乐替尼更胜一筹
下面是一个吉因加真实案例：
患者信息
53岁男性，肺腺癌，组织FISH检测ALK融合，使用克唑替尼治疗8个月出现耐药，换用色瑞替尼，效果不佳，下一步治疗需更多辅助信息
检测结果
ctDNA检测结果显示EML4-ALK融合还在，但同时出现2个ALK点突变，其中G1202R提示对克唑替尼、色瑞替尼、艾乐替尼都耐药，而对Brigatinib和劳拉替尼敏感。
而病友之前在不知道耐药原因的情况下盲试色瑞替尼，选错了靶向药，耽误了治疗。
另外，有个特殊的突变L1198F只对克唑替尼敏感，对二三代TKI都耐药。这不得不提起另一个案例：
患者信息
52岁女性，转移性NSCLC，ALK融合阳性
一线治疗（18个月）
1、使用克唑替尼，有临床效果，并持续了18个月。
2、CT发现腹部新出现1个肿大淋巴结，PD
3、淋巴结组织检测，发现ALK的C1156Y突变（继发耐药突变）
二线治疗（4个月）
1、停用克唑替尼，更换为色瑞替尼
2、5周后第一次CT疗效评估，肝部新增多个转移病灶，PD
3、更换为AUY922，疾病快速进展
三线治疗（6个月）
1、化疗（培美曲塞+卡铂），维持6个月
2、再次恶化，使用克唑替尼无效
四线治疗（8个月）
1、入组劳拉替尼临床试验（I期）
2、5周后第一次CT疗评，肿瘤缩小41%。（图B）
3、直至8个月后，CT显示肝部病灶进展。（图C）
4、取肝部病灶组织活检，并继续使用劳拉替尼。
5、病情进一步恶化，肝功能障碍、肝脾肿大、腹水。
6、单次长春瑞滨后，恶化、临近肝功能衰竭
五线治疗（6个月）
1、基因检测结果L1198F+C1156Y
2、重新用回克唑替尼，病情迅速缓解，肝功能衰竭改善（图D）
3、出院后足剂量克唑替尼，间歇使用低剂量长春瑞滨（逐渐减量直至停用）。
病人经历了5线治疗，使用了多个ALK靶向药，最终还是克唑替尼把她从死亡边缘拉了回来。期间靶向药物敏感、耐药、无效以及复敏，背后都隐藏着基因突变类型的不断变化。
本次直播课堂小结
1、ALK靶向药主要通过抑制ALK激酶区起作用。
2、一线克唑替尼起效快（6周）、有效率高（74%）、PFS在10.7个月
3、二三代ALK-TKI可抑制大多数克唑替尼耐药的ALK突变，且穿透血脑屏障的能力比克唑替尼强，颅内病灶控制好
4、继发耐药原因与克唑替尼相似，主要为ALK二次点突变、旁路激活和其他
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
千斤顶
显身卡
