治疗第五年，奥西替尼联贝伐耐药，医生建议免疫，该何去何从？

恳请@阳光～ @地狱老师 以及论坛的各位哥哥姐姐给予帮助，很困惑，也很焦虑，不知道下一步该怎么办了…
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【治疗过程】我父亲69岁。
+ i8 _  e4 q0 h/ A& R3 K# D0 [一、培美曲塞+顺铂，一次
0 L+ I7 ~3 {6 L- a& e' v; \• 检查情况：2019年11月8日，在307医院做pet ct确诊为晚期中央型肺癌，双肺及左侧胸膜转移，左侧肾上腺转移，左侧第四前肋、T8、T9、L4、L5、S1，左侧髂骨多发骨转移。
• 医生建议等待基因检测同时做一次化疗，于是采用了培美曲塞+顺铂方案，做了一次，体感还可以。
6 L1 F* z" b1 ~* Y' G2 c: @• 12月14日复查ct，肿瘤明显缩小。

6 v* ^/ ?' J, L# X4 Y& \/ A+ J2 r二、凯美纳加贝伐
- ~. Z* Q( h4 b  l( \. O• 检查情况：2019年11月14日组织基因检测，查出tp53和egfr19号因子突变。
3 A0 y/ E7 Y, p# `8 u) `• 用药情况：2019年12月开始服用盐酸埃克替尼，每月住院辅以贝伐单抗加鹿瓜多肽、伊班酸钠、斑蝥酸钠等输液治疗。
7 Y) R7 U5 i' v0 @; R, N/ j• 此后，骨转没有太多进展，肿瘤也控制的比较好。
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# B  H* S, ~5 x2 B# V三、单药奥西替尼
/ p, v( I  p" x9 {  H, N• 检查情况：2021年9月14日，因耐药查出有T790m突变；
• 用药情况：2021年10月开始服用奥西替尼，每月打骨转针。
• 此后，骨转没有太多进展，肿瘤也控制的比较好。
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5 Q" C& a( y' d, z$ U3 c8 ]四、奥西替尼联贝伐
• 检查情况：2022年11月，血液基因检测未查到T790m突变，肿瘤有局部增大，胸部积液增加，医生认为缓慢耐药。
+ r  H+ j: h% r  B$ y2 y• 用药情况：2023年1月，开始奥西替尼联贝伐治疗。
• 期间，骨转出现进展，但病人体感一直很好。

- j. j' K* u. E五、再次进展（用药方案未定）
. |3 e' X0 r3 {5 E* @6 o/ q• 检查情况：2023年12月8日，又因肿瘤进展耐药查出有tp53和egfr19号因子突变，PDL1表达tps20%，cps20.0。
• 用药情况：未定。医生建议使用培美曲塞➕卡铂➕pd1。
2 R8 C! M1 `9 c8 b6 q. h• 父亲体感可以，但因穿刺伤口未愈，有时咳嗽胸痛。
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【其他情况】
5 ]7 ?4 j9 i% X) H# H8 b• 除肺癌治疗药物外，父亲因高血糖，目前在服用二甲双胍、格列齐特、利格列丁三种降糖药。
9 m- R- h& V$ x5 R& u7 i• 2023年11月，父亲因心梗做了心脏左大动脉支架（一个），目前在服用立普妥、替格瑞洛、盐酸伊伐布雷定、酒石酸美托洛尔等药物。

【想咨询的问题】
- w4 K0 q: ]2 k1，后续应该如何用药？是否可以继续采用靶向药（奥西替尼双倍，或者联药？），把免疫治疗放到最后使用？或者是否可以先上几次化疗，或许化疗后又能重新使用靶向药？
+ p: c" G& a6 P# G$ s6 T2，如果选用免疫疗法，必须要联化疗吗？PDL1丰度不够，是否会影响治疗效果？免疫疗法后还有机会继续使用靶向药吗？
3，父亲现在的血糖和心梗情况，在后续治疗中有哪些禁忌？
7 q2 u6 H1 d' Y1 g4，父亲的骨转从核磁检查看有进一步加重，但体感还可以，是否需要做放疗？

【附相关材料】
( O$ L/ ?. H' q1，2023年12月的基因检测报告。
2，2023年12月与9月的ct对比报告。
3 G9 t9 b! `; u  i; [1 f! i3，2023年9月的ct报告。
0 }8 a; D, o5 e  N& _6 k1 X0 W4，2023年5月的骨核磁报告。



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缓慢无症状的进展可以尝试奥西替尼加倍，如果本次是组织检测的话也可以试试奥西替尼联合达克替尼，化疗既往有效，现在用也可以

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申医生 发表于 2023-12-24 08:12
+ R+ j# B, H  d% j* ~% e/ E缓慢无症状的进展可以尝试奥西替尼加倍，如果本次是组织检测的话也可以试试奥西替尼联合达克替尼，化疗既往有效，现在用也可以

谢谢申医生！现在就是对用药顺序比较纠结，主要还是担心免疫用了，以后就没有机会再回到靶向药了，所以还想再试试靶向的方案。奥西替尼联达克替尼的方案，可以理解是在奥西替尼联贝伐基础上的增强版本吗？不知道能否双倍分量用奥西呢？

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楼主加油！备选的方法越多越好，在身体条件还不错的情况下，很多方法都是可以考虑的，我妈当年也是靶向近五年，后来用了免疫有效，所以，只要有路可走，就始终都有希望，在此祝福楼主家好运常在！

wenjuan 发表于 2023-12-24 18:50
, J" p$ `: G) J6 Z, `8 F谢谢申医生！现在就是对用药顺序比较纠结，主要还是担心免疫用了，以后就没有机会再回到靶向药了，所以还想再试试靶向的方案。奥西替尼联达克替尼的方案，可以理解是在奥西替尼联贝伐基础上的增强版本吗？不知道能否双倍分量用奥西呢？

达克替尼针对egfr靶点比奥西替尼强的多

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刚确诊的时候，培美联合铂效果不错，我觉得间隔这么久，可以重启试试的，先单化疗看看效果

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跟我妈一个位置

阳光～ 发表于 2023-12-25 12:15
$ l  I- E; q1 Y0 X刚确诊的时候，培美联合铂效果不错，我觉得间隔这么久，可以重启试试的，先单化疗看看效果

! N* B  l& Y0 {/ m9 R, |9 S" C( v谢谢阳光姐姐！我可以这样理解吗：
4 p& S1 Y4 {: M( g7 N$ ?7 w1 t免疫还是尽量往后面放放，因为爸爸有egfr突变，免疫不一定有效，而用了免疫就很难快速回到靶向了，风险可能更大。

. X0 g+ d1 j  E+ h  ~; b; P& I% d所以我想还是尽量请医生看看先化疗或者靶向联药。

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wenjuan 发表于 2023-12-25 15:41
5 Y4 i' v* r5 Z6 x3 t5 s! N& e谢谢阳光姐姐！我可以这样理解吗：
, n# W" O& `- }免疫还是尽量往后面放放，因为爸爸有egfr突变，免疫不一定有效，而用了免疫就很难快速回到靶向了，风险可能更大。
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所以我想还是尽量请医生看看先化疗或者靶向联药。

对的，免疫和靶向药需要一段时间来洗脱，所以这个阶段最好化疗来过度，如果化疗能控制住，那就没必要加免疫，我觉得egfr免疫能不能获益还是未知数

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中微子MWXX 发表于 2023-12-24 21:14
" O- u8 c7 y/ ^$ e6 T- C楼主加油！备选的方法越多越好，在身体条件还不错的情况下，很多方法都是可以考虑的，我妈当年也是靶向近五年，后来用了免疫有效，所以，只要有路可走，就始终都有希望，在此祝福楼主家好运常在！

谢谢您的鼓励和祝福！学习了您的帖子，受益很深，我们的路线确实很类似，作为病人家属，也有过同样的心路历程…今天和医生谈了，我们可能还是会再尝试靶向药，希望有效。

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