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引语
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6 m9 m0 E+ l9 ^& L! b/ w0 |* H* O十一之前，我在北京参加论坛周年聚会，认识了瓶子姐。瓶子姐在微信上嘱咐我说：小猫，你家的脑膜转后续治疗经历，再给大家分享一下吧！我对瓶子姐说，我并非病友中的大咖，对于治疗的知识说不上精通，论坛里也组织了很多的脑膜转科普，相比起来，我家的治疗经历又有什么值得特殊分享的呢？可是瓶子姐说，科普跟病友家的亲身经历是不一样的。如果我能把自己家的经历发表出来，可能会有独特的参考意义。0 I: F e2 `/ \! ^
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瓶子姐对病友的拳拳之心，让我十分感动。一看上一次的分享，也确实是在近两年前了。上次的分享讲到我老爸在2021年的8月遭遇脑膜转的病情突发进展，险象环生。通过培美鞘注治疗转危为安。那一次，老爸断断续续地做了8次的培美鞘注治疗。
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1 E8 w P7 _/ h1 w5 N& o8 w& i(关于我老爸在查出非小细胞肺癌IV期、且经历脑膜转之后化险为夷的经历，我的第1次分享在这里：《少见突变+脑膜转: 近三年靶向鞘注治疗经历分享》)
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( R& o( [# m& x$ C7 Q e% e鞘注的剂量和频次：个人经验分享* R/ q9 a# w0 R+ f1 r2 a! Z) {
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很多病友问我：做几次合适呢？什么剂量呢？
$ d3 ~2 d4 B8 _# k( M事实上，对于培美的鞘注治疗用量、频次，在目前的医学界并没有一定之规。我在接受脑膜转鞘注治疗的科普文章中，也看到过很多不同的方式。有大剂量法，也有少量多次法。其中我自己经过判断和比较之后，按照我父亲的身体耐受情况，选择的是少量多次的方式。例如，从2021年8月24日开始进行培美鞘注以来，我们的用法和用量如下：
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8.24 鞘注培美20毫克: x$ {7 ?; E5 F5 r
9.3 鞘注培美15毫克
- A- h' {, @9 j! r（原计划每7天一次，无奈第一次后骨髓抑制严重，打了三天升白针才去二次鞘注）) b% |7 K; U, r n# A) f
9.10 鞘注培美15毫克( Y5 Y# r: S+ ]. [3 b# M
9.17 鞘注培美15毫克
, p; D3 C2 s# l+ g; b T% J: \8 q9.29 鞘注培美15毫克
- h' f7 z/ ?6 ?8 Z- P3 _10.20鞘注培美15毫克
1 ~1 I0 p" L1 M9 v# y" z* a% W11.10 鞘注培美15毫克
. O) P& X7 g, G: h$ h6 {12.14 鞘注培美15毫克
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! v/ L2 e, \2 g( U2 w9 d通过上面的治疗记录可以看出，我老爸的鞘注治疗基本上是前期每周一次，后期大概每两周到三周一次的频率，到最后一次甚至拖到了一个月一次之久。每次的剂量也不多。2 H9 T2 [/ N) P, R! N) c
8 z. t5 S3 D6 L* H. C; B, P6 T这里面的判断实际上基于两个。/ G, ?, Q6 M( t" P: X
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第一个是潘振宇主任一直在强调鞘注治疗的三个分期：诱导期、治疗期和巩固期，用量及频次都有不同安排，我阅读后认为很合理，就跟着学习。病人出现脑膜转，大多数情况下已经是多线治疗之后了，病人的身体是很衰弱的。如果是一次性注射40毫克、50毫克这种大剂量的培美，也会令人担心是否会造成骨髓毒性，或者严重的神经系统副作用，导致病情进一步恶化。
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8 O" C) O5 V& a1 E# Z9 w第二个判断依据来自于，我老爸在2020年于中国医科院肿瘤医院接受过甲氨蝶呤的鞘注，有效缓解了我父亲的神经系统的症状。当时我父亲的主治徐海燕主任向我分享，以她本人治疗过的上百例病人的情况来看，她通常是选择4+4的方式：前四次每周一次10毫克甲氨蝶呤、后四次每个月一次10毫克甲氨蝶呤。徐主任经验丰富、医德高尚，所以我在为老爸选择培美鞘注频次的时候，也借鉴参考了徐主任对甲氨蝶呤的鞘注频次。
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鞘注需要一直做吗？
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说完了用量和频次，再来说说何时需要停止鞘注的判断。鞘注也是一种化疗，只不过打进药物的不是静脉，而是脑脊液循环系统。所以它跟化疗一样，应该是有周期的，不可能是无休止、持续进行的。: \1 x7 K# N1 R7 S$ @. K
* b- B% N$ s; {* E1 h0 N/ D那么如果鞘注有效的话，什么时候能停止呢？这个就需要规范地在每次鞘注时对脑脊液的细胞学及生化指标进行检查。
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第一点，最简单的指标是观察每次的脑脊液是否浑浊，如果从浑浊变得清亮，那么治疗是有效果。第二点，检查脑脊液里面是否有癌细胞，如果本来有脱落的癌细胞，但是经过数次鞘注后消失了，治疗也可能起效了。第三个判断的标准实际上就是脑脊液的生化指标。我们通俗的来理解，癌细胞其实非常喜欢吃糖，在它吃掉糖的过程当中，会产生出很多的蛋白质。当脑脊液有问题的时候，里面的糖含量是过低的，而蛋白质的含量是超标的。经过鞘注治疗后，发现脑脊液中糖含量和蛋白质的含量回归正常了，可以说鞘注让脑脊液回到了一个正常平衡的状态。第四点，就是病人的体感。这个很微妙但是也是最直接的判断方式。当病人的体感回归正常，神经系统的症状减轻时，我们也认为鞘注起效了。
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# y8 z+ O/ y! ?8 e* y9 ]5 y以上如果基本都达到了，那么我认为就可以试着停止鞘注，只使用其他的治疗方式进行全身的治疗和维持，保持对影像和体感的密切观察。, O2 i" o- y' \8 w1 n1 e
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为什么要特意分享这个停止鞘注的判断呢？因为在日常的微信群和论坛沟通当中，我经常看到病友分享，说自己做了20多次甚至40多次鞘注。但是这个做法不一定是科学的。
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, J: g O. w- n第一个，所有的子弹都是有限的，咱们一定要把那个子弹留在最重要的时候去用。虽然说目前没有什么证据证明鞘注次数越多、耐药的可能性就越高，但是仅仅就治疗的副作用上来讲，鞘注肯定对于人体是有副作用的。我的父亲在鞘注培美期间曾经有过长达几个月的手脚麻痹的情况，做按摩推拿、吃甲钴胺等都没什么用，直到鞘注停止之后慢慢的就缓解了。
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' Y) K9 k& l8 u0 {0 S3 g第二个，鞘注只是一个局部的治疗手段。如果想控制癌细胞，必须还需要有效的全身治疗手段。如果说我们的治疗是在跟癌细胞作战，脑膜转移就好像是敌人搞了一个碉堡，拼命地用重火力把我们的一块阵地打垮。我们用鞘注的方法能够打掉这个碉堡。但是只打掉这个碉堡，还是不能完全破除敌人的进攻。我们必须对敌人的全面部队都进行有效防守，才能获得全身治疗的稳定。所以对我老爸来讲，决胜的关键不仅是找到了培美鞘注，也在于找到了奥西替尼80毫克加上达可替尼30毫克这样一个有效的靶向治疗的联药方案。. p4 Y' k( ~4 J) f' T* ~! m
+ J/ A/ \0 }. y! x& z鞘注后病情进展的应对
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结合以上的判断，在2021年12月鞘注培美8次后，我就做出了停止鞘注的决定。停止之后，也是提心吊胆。一方面，紧密观察老爸的体感。一方面，坚持每两个月复查影像（增强核磁和增强CT）。
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复查前几次，平安无事。到了2022年8月，第三次复查的时候，发现父亲左小脑有一个新发脑实质病灶，长得还不小（1.7*1.4*1.5厘米）。我慌了神，难道奥希替尼加达克替尼的联药方案这么快就失效了吗？好在经过对肺部病灶、软脑膜影像的仔细诊断，主治医生认为这大概率是一个单发的脑实质转移，全身治疗方式依然有效。4 E' f- L. ~: x R2 X6 {! I* e; @% l
6 p% F; r9 D6 R; F2 c那这个单发的脑实质怎么办呢？我考虑首选方式是放疗。这期间还有一个有意思的插曲：我给父亲求医，挂了负责伽马刀的主任门诊号。结果当天主任临时出任务，由另外一个医生代班出诊。这位代班主任看完我爸的片子，非常豪爽地说：“简单。你想怎么治？刀了吧？”; F+ r+ |5 a! g1 _
我一听，心里赞叹，医生真棒，就是不知道是伽马刀，射波刀，还是速锋刀？就问：“医生，是哪种刀啊？”
! W# N. N- z9 T. p医生用看白痴一样的神情看着我说：“当然是手术刀！”/ Y, G' C3 G; o S/ M
原来，这位医生是个外科医生。
; U; w5 S: O! G. v. c9 O他看我愣了神，恍然大悟：“原来你挂的是孙主任的号，是想放疗！嗨，搞错了。我给你开张单子，你去找孙主任吧！”# J% f# ?0 G2 E8 i4 T$ u1 m
不过，在我拿着条子离开诊室的时候，他还不放弃地对我说：“其实很简单的，真的！切了也行！”+ N; F6 j: d8 Q3 j( n# {7 x ~- b8 |) h
( N: P1 `; L" F& f& M术业有专攻。这位可爱的医生是外科，自然是眼里万物皆可切了。有的病友也会遇到不同科的大夫对于治疗意见相左的情况：外科让切掉、内科让服药、放疗科让用射线照……这种情况下就需要自己对病情有些基本判断，或者，信任主治医生。但是肿瘤进展快的情况下，切忌过度权衡，无法下决心，延误了治疗时机。9 x3 E! A+ G9 ^' I$ J( r
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说回到老爸那次发现的单发脑转移：因为尺寸不大，且累积2019年的那次伽马刀治疗，放射剂量也不超标，我选择二次使用伽马刀干掉。经过放疗，老爸的脑实质很快就得到了控制。同时，针对全身进行基因检测，仍是相同的18及20外显子突变（G719s+S768i），故此，继续使用原靶向药方案进行治疗，一直平安稳定到现在。
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尝试鞘注的时机, v# i+ G# s) u6 P5 x. j0 ?$ A
4 o0 ~0 B7 S. p' t* P+ U2 Q再分享一点关于鞘注时机的话题。我老爸在2020年8月第一次接受甲氨蝶呤鞘注的时候，身体状况评分相当可以的。能够自己步行从停车场走到病房，也能够自己躺在病床上遵照医嘱侧卧蜷起身子摆出鞘注需要的姿势。因为鞘注需要病人能保持体位，鞘注药物本身也比较伤害身体，如果身体的基础评分不够，实际上是很难应对鞘注的。) w6 ?* [$ o( Q* t
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到2021年8月，老爸病情进展需要进行培美鞘注治疗的时候，身体情况就不太好了，有剧烈的呕吐，基本无法进食。在第2次鞘注前，我也有过很多的犹豫，觉得鞘注再好，也没有在家里吃药方便。所以我当时的第一选择和很多病友一样，都是去尝试新的靶向药物。但是当时我买了3759给老爸试药，仅仅只有几天，3759没有起效，老爸的身体状况就迅速地衰落了下去。到那个时候我们也不得不去进行鞘注了。所幸他还是能够自己直立行走，不需卧床，还是能够坐1个多小时的车到医院去。去了医院，艰难地进行了两次鞘注，他的身体就越来越好了。
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我们国家太大了，基层医疗水平参差不齐。一个现实情况就是：有能力且愿意从事鞘注的医生有限，而且不是所有病人都身在北上广。对于大多数病人来说，都要出行去省会或者外省的大城市医院去治疗。如果家庭经济情况挑战，治疗就会更困难。所以，对于鞘注千万不要留到最后再尝试，病人的身体状况至少要能坐车、能移动。再说，到最后身体状况特别差，鞘注的医生怕出事，也有可能拒绝治疗。; |0 [& p2 @+ p# y' @: Y% T; D5 s; }9 [
' T9 Q+ h7 ?, x6 A1 s& C8 I我的一位罕见突变的病友大哥，就是到病情很晚期的时候再尝试鞘注，一下子就被骨髓抑制给打趴下了。所以如果是留到最后一步再用鞘注，很可能会面临种种困境。现在能够鞘注的医院、医生，都越来越多。病友们如果有条件，还是可以把它纳入考虑之中，切不可盲目担心害怕，贻误治疗时机。
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影像诊断的重要性
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最后，再唠叨一下关于影像监控的二三事。脑膜转病人，定期进行肿瘤影像复查必不可少。我老爸的几次脑膜或者脑实质的情况，都是多亏了影像复查才能及时发现。8 G1 Q, B# h/ s" K4 [
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理想情况下，影像复查最好在同一家医院持续进行，便于对比和前面几月的影像对比。但是老爸后面治疗的老家省会医院，影像复查的病人太多，阅片大夫的时间精力有限，影像报告难免会写得模棱两可。我每次拿到省会医院的影像报告后，都会拿到医科院肿瘤医院的特需诊断科蒋力明主任那里，做一次影像的专门诊断。$ u% ?* U! Q6 z+ y0 q
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比如说，就在9月，我看到影像报告里写“多发小结节……大者位于右侧小脑”，吓了一大跳。因为之前几次都没有提到这个结节。是新发病灶？拿去特需诊断科，蒋主任耐心仔细比对了前几次的分层影像，告诉我这是因为前几次分层扫描的位置不同，所以前几次都没有扫到这个小脑病灶，而这一次位置正好扫到了这个地方。所以看起来在报告上是第一次出现，但是并不是新发病灶。如果我没有安排专门的影像科复查，就没法得到这么清楚的解说了，可能也会误导治疗。所以条件允许的情况下，看到影像上难以判断的新进展，还是找影像科专业人士面对面解说一下，可能会对治疗有意想不到的启发。; I/ f( g. X$ \* F
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结语和祈愿
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' s6 M1 F: [/ }# f( x唠叨至此，差不多把我认为该分享的都分享完毕了。这两天正逢十一假期，我带着女儿回了老爸老妈家里过节团聚。老爸开着车带着小外孙女到处游玩，尽享天伦。
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: ^! b4 N$ H' \1 o8 X3 e5 j+ k9 A% F正在手机上敲这篇文章，老爸推门进来了：“给你们买葡萄来啦。不知道哪个品种最甜，就给你买了三种口味的，你都吃吃！”9 Q2 x! p) f" P
$ ~" Q/ }: u; e; `* f/ z老爸呀！烟火人间，我们拉着你，再过一百年。
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提升卡
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