心律失常的治疗对策5 F, v3 G: K. ^5 T+ T9 ~
一:室性心律失常4 _/ \6 ~4 h) }- i2 y& @
室早:1:定义:由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。. A/ I F, h' ^- j+ H$ u
2:ECG特点:提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
2 f$ x8 F Z1 o4 J: Q& i' w 3:病因:可见于正常人。& L3 X6 C# Y m
烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
8 H/ j# ~/ H4 Y& M 洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。; `+ e1 y0 f. ?3 ?; }" k
各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
1 s5 _+ D. u' Q5 ^. ?1 u1 J 麻醉、手术、假腱索。
$ W" ?6 l! a3 r/ \ 4:机理;上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。' \: S- {1 P6 o4 K: C
5:临床:心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
2 K/ p) D% t$ d9 z3 U/ O* c 6:ECG定位:左室室早:V1qR V6 rS
- o, A- N$ c1 p% d% p& K 右室室早:V1 rS V6 qR- q; c- k9 e! H6 b1 s
7;室早的临床意义:下列情况应重视
' Z k* d( R0 {/ Y# o a: 有器质性心脏病基础:CHD AMI 心肌病、瓣膜病。5 o9 T3 g- U( b( o0 i4 g- b
b: 心脏功能状态:心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。4 w7 Z5 q5 ~# e9 s
C: 临床症状:眩晕、黑朦、晕厥。
k, J( u) v! z+ r/ ^/ H. K1 T) Q) p d: ECG表现:多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
+ ~2 V2 S T# q2 k% ^* z5 K% z 8:治疗:⑴无器质性心脏病的:①无症状、不治疗。/ J K5 H% i% [7 r, S
②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律,心率9 K& x( l9 v8 t& W! j7 F1 W5 g
快、血压高者用倍他乐克,治疗终点为缓解症状。
8 T: ?# F% [: E3 w6 } ③频发的室早二、三联律,症状严重,影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗,成功律低,并发症低。
, o+ A: t% R' ^ ⑵器质性心脏病室早:①伴轻度心功能不全的室早(LVEF40%~50%)治原病
W+ k2 g" \9 q5 G5 p6 [6 w 、不治室早。症状明显倍他乐克。' s' H* r/ [5 N# M
②伴较重心功能不全的室早(LVEF<40%):尤其成对
- }3 o6 t: C0 m; E# Q7 `* Y 成串,室早,胺碘酮0.2 3/日。
+ a( u1 c. S9 a# p ③AMI伴发的早期室早,用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早,可口服胺碘酮 0.2 3/日。
, V. f( q9 B6 b6 p5 D ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早:首先治疗愿发病。
0 \* X0 C8 \# D2 a; Q1 @ (二):室性心动过速:
* p) Z4 V6 ^0 Y 1:定义: 一串5~6个室早或更多。
5 n2 k$ x1 `! }" X 2:病因: 常见于器质性心脏病:CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
8 k( d* b+ j0 D& V- Y. M, X+ R 其他如:代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
) q5 t* O. e% }; Z9 ` 偶见于无器质性心脏病者。
# @/ o' n. j$ ]5 v t 3:病机; 心室内激动的折返
) v4 q* s1 x$ Z* S3 d: B 自律性增强
9 d7 V0 \% f% f: p4 M" U- [. i6 c 4:心电图表现:室性逸搏心律20-40bpm, >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
J6 p5 b3 W( M( W& w ⑴单形性室速的治疗策略:QRS波群形态恒定。# G. y7 ~% C5 k* _, n
预后较好的单形性室速:无器质心,或有但心功能好。血压正常,VT无加。速倾向。
) O( k+ `$ i' g3 n4 W 反复单形性室速:持续数秒,多.呈LBBB 。2 J {4 `5 G/ F) Y
病机:可能属非折返所至。
' A8 m8 a: W f- i+ j 病因:疲劳、失眠、情绪紧张引起。
6 L/ O2 ?- _ ~) U& D/ d2 _ 治疗:镇静、休息、β(-)、慢心律。0 n/ Z! X/ i# ?6 x' M
②特发性间形性室速:持续反复,好发年青人。
" }+ ^; Z/ e1 _! C 病机:浦氏纤维网折返及触发活动有关。/ {7 w9 B( v# R; z9 P& J8 N
病因:不明。
* b" }" D$ [0 K, e0 A9 o$ A& c 右室流出道室速:пщ a 胸导呈LBBB.
- y$ {, c* J" e/ H! a5 K6 q7 c6 m 间隔部:I导呈低幅多相。
1 i7 ^+ t2 d* C. R6 |6 s% \ 游离壁:I导呈R.。
- e+ y" ?. h% a# U 。 左室流出道室速:пщ avF呈R
% y# u0 D( q* j) U$ X 胸导呈RBBB。
# m x; e) e R9 W' P7 N 左室特发性室速:左后分支区域最多见。 |+ A- A: x& l9 F
RBBB+左前分支阻滞。
* P5 c% |" [ |7 Q; V7 Q8 X QRS0.11-0.14”; z7 x u) m- K" h1 A* U! c
电轴左偏或极度右偏。3 v3 p& C2 c# B8 _
治疗:异搏定、心律平静注后,口服维持。
# \9 x5 k! R# {$ T4 O( Z 药物难以控制复发,则射频消融。2 z' }9 M. n p6 `+ d
支折反或并行心律性室速:/ h6 f2 ?, I2 \3 Y. ?0 m/ x! \
病机:束支折性:束支间大折返。
; [* k( c/ d8 A 并行心律性室速:心室内平行节律点并传出阻滞% g# Y0 h' A/ y
治疗:无症状,不治疗。
* J2 w% A6 t, P1 Z 有症状,心律平、胺碘酮。% p; Z0 Q, z; a! E3 E1 t1 p" _
束支折返:可消融右束支根治。7 S% P- _$ }* r( z
④加速性室性自主心律:常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
! c& q1 y: G6 P, U 治疗:良性,治原发病。' i! F# E# h# l
具有潜在恶性的单形性室速:多有器质心,心功能不全,伴症状,血压降下。有恶化成Vf倾向。
& D) u) A* Q( ^( P* w, B 发性持续性室速:病因:AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、 f0 r8 H. v( c8 }
药物中毒 。
* u7 o4 Z6 C5 I. o 病机:心室的局部折返。
9 r/ C1 s; n" `7 C0 ` 特点:反复发作,心率160-200bpm( Z& b7 A- v) o; A8 J
QRS 0.12-0.14”.。' y+ q8 ]+ A, e$ P' v
治疗:缺血引起的:利多卡因。
( c, s3 Q. Y8 { 药物中毒:停药,利多卡因。
* ^$ y& F+ ^7 G9 E3 N e" G. A 血压下降:电转复,胺碘酮防复。发。, G' F% _3 E; Y$ q5 J
反复发作者:ICD、射频消融。( Z( k+ f. T. {. u; e+ a1 W
双向性室速:常见于洋地黄中毒,低血钾。' e. q# B5 @. p8 r- {' L
表现为两种电轴相反的QRS波群。
9 O2 L$ y. Q- X- u) d 治疗:停洋地黄,补钾镁、>120bpm用利多卡因。
+ k& [3 _# ~2 M, S' u6 t 恶性单形性室速: p>230bpm血压下降 休克 左心衰9 F; {$ ?+ J) _; ?0 n; Y) L j& Z
无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
5 j5 Q! D2 b% \2 b% p8 G9 M7 [ 室颤。
$ ]1 {+ R4 k8 G# ~0 r 治疗:立即同步直流电复律。% E! G3 e3 G' R4 w% f$ U1 t
药物不能防止复发者:ICD
1 K/ f4 \& p* i2 l2 V9 b 除诱因:心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常( m' m+ a3 v0 l# M6 M1 i- R, {
药物,体力负荷过重。
+ I R0 D) b0 r) R/ c ⑵多形性室速的治疗策略:指室速伴连续变化的QRS波群形态,节律不规则,p>200bpm常
: ]- @. g1 T& b 持续10个以上,易发展成室颤。
" ` f% T; t) ?0 s& I 伴Q-T间期延长(尖端扭转性室速)3 B) A" N& T1 L1 C/ n
a:获得性:病因:电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主8 K; r4 C ]" ^* G
神经不平衡、影响心室复极的药物。
8 p' n( f# P/ E/ }! K3 t 病机:心室复极障碍,引起多环路折返或不规则折返或触发4 ]1 |8 M8 v8 x6 j2 a# V$ A! |
活动、早后除极有关。
. S7 Z. e" K1 C ` ECG:长间歇,QT长 T U波增宽,早搏的短周期引起室速发作。
2 ?$ T- P) [ T/ Y 症状:晕厥、阿—斯发作、猝死。3 q! S" [+ y. h" G3 x y5 \
治疗:去除病因。. ~3 U5 F+ [+ L7 t
提高心率:阿托品、异丙肾、A V起搏。' S! |( p- Z* u1 W$ A
静脉补钾、镁。
j: |2 o# z" C# {. c, u0 q; H/ w 持续发作者:直流电击终止。3 s1 Y G- [( b1 v5 k
禁用Ia Ic Щ类 ,可试用Ib类。4 J: U2 s+ {& J8 ]' j9 V( ?8 Y
b:先天性:病因:与遗传有关。3 X# W, r0 B" S/ i9 S. K
病机:心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。1 @$ Q S7 F F! g5 ^
特点:儿茶酚胺依赖性,情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
& N5 Y( }/ W3 s' B& Q 临床:反复晕厥,猝死。儿童、少年为多,随年龄增长发病减少。
* p$ Q/ z; Q3 z 治疗:β受体阻滞剂首选,阿托品或A V起搏治疗,
, y0 i5 I2 Q# A+ S! [9 u3 ^8 j 持续发作者:直流电击终止。2 \6 v, m* q( `1 z- v. M
药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
2 ^( w- z4 C8 V# `, h Q-T间期正常:" d0 F% m$ E z4 }8 q
A:病因:多见于冠心病。7 `0 Q2 z7 D, W. @" J" j3 h+ U4 y5 Q/ ^+ L
病机:折返。
* S5 R2 ]; J5 f6 W. q' E ECG:呈多形性,基础心律时QT、T或U波正常。+ b9 d2 }6 b2 F* d {
治疗:利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。7 W! H4 U. ]5 P0 z# Y, H- f6 |8 j! w
起搏无效,异丙肾使病情加重恶化
: f* u4 o& \5 C7 i& Q5 ] 室速灶或室壁瘤切除。
4 ^* `, @- m9 |: g2 x7 D" W( S4 D 射频消融正在探索中,成功率低,复发率高。
% \3 P1 m/ n9 {# x8 V B:伴发极短的联律间期:. C% d8 w# C4 C# ?. l
病机:触发活动(早后除极)有关。: M# V3 f& L4 | {1 J
特点:无器质心证据,室早联律间期极短(280-320ms)。
# T \; Q6 T# l+ V 基础心律时QT、T或U波正常。- r/ F+ L& f. X
临床:反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
3 L7 V" Q; ~/ e+ g$ \( m: _ 治疗:异搏定有效,余无效。& _, B6 }: {* L
二:室上性快速心律失常:
& ?6 i N- a8 ^. u: ^ (一):窦速:指成人心率>100bpm/min。% b* i w' E( [0 g% g
病机:窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
* q' X `3 J$ @4 k! O2 K 分类:1;不适当窦速。5 ~* q( x `' z$ K
2:窦房结折返性心动过速。) m4 B5 C g- x6 X
治疗:1;口服或静脉β受体阻滞剂1 O: Z0 h4 x1 O* U9 g8 u3 k
2:不能用β受体阻滞剂时,用异搏定或合心爽。; t6 F" Z8 S1 @5 X4 B' _
(二):房早:期前发生的P波(可直立或倒置),P-R>0.12” P 与窦P稍不同。& e3 y% a3 ]. x/ N( Z i
交界区早搏:期前发生的P波,在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒,或无P波。
( X/ m" T/ G1 M/ I. f 病因:同室早。
0 G" c! Q' c7 U& H2 p# h) | 治疗:有明显症状或触发室上速、房颤时,用镇静药、倍他乐克治疗。
2 _: v- Z* b' ?- t8 Q; ?, o 病因治疗为主。
( [( y- \( l! r p$ F/ u (三):室上性心动过速:窄QRS波群,150-250bpm。
' y9 r; w# [8 Y: G1 B" d, A 1:阵发性室上性心动过速:" x. B, g. z9 @6 A
(1):AVRT:病因:先天性。特殊的PJRT(AP位于房间隔后下、CS口附近)。0 D1 a; S: }- O; @, u
病机:AV之间有旁道。
" G% d) r6 R; `. s5 x ECG:RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。+ l5 M* Y, P1 ^+ O1 r
治疗:①药物治疗:窄QRS:药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β(-)剂。
* a/ t4 T: G0 ? j 宽QRS心律平、、胺碘酮。
. h0 Y( _2 e( Z2 b; s8 t ③非药物治疗:兴奋迷走神经;同步直流电复律(50-100J);食道调搏。
# {4 D& x) Z; [. [5 P: _5 ^ ④射频消融根治:适应症;AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死;发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
' v4 [" e Z- s- Q" T (2):AVNRT 病因:先天性) ^# o3 m. ?5 s
病机:AVN内快慢通道。
& _- |) n4 n* |, E ECG:RP<70ms
4 U3 J8 @: f# K: {8 O; `& g 治疗:①药物治疗:异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β(-)剂。7 X: f3 N$ j& y; x8 R- E$ T5 N( P2 \
②非药物治疗:兴奋迷走;同步直流电复律(50-100J),食道调搏。
) ]/ |4 ?5 Y, i( h0 P- N. K* D; C ③射频消融治疗:适应症:发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。" b- J: [( Z4 t. A7 o
(3):AT:。病因:由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发$ I; A3 A, D6 `# T) R0 z
性房速。
# C3 z) e: U0 o# w# L 病机:折返性、自律性
9 J' c. e `. u5 W6 m" S ECG:P波稍有不同。
5 h3 b! S& c; u& w8 c x% t 、 治疗:性房速:转复:心律平。控制心室率:异搏定、β(-)剂、胺碘酮、地高辛。1 x6 _+ A8 c2 ]& P! L$ l7 \3 b' O
非药物治疗:特发性房速性房速效过差,首选射频消融治疗。& I& M8 q* W3 q; {2 i7 ?
2:非阵发性交界区心动过速(NPJT):即加速性交界区心动过速# [6 i+ W4 P6 M) Q/ B
病因:洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
' E+ q% @! v1 j) J 病机:自律性增强,迟发后除极所至触发活动。
$ o/ w8 F4 u1 u' y0 K% x# L3 v 治疗:针对病因治疗如:洋地黄中毒者,停药,不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β(-)剂。$ W+ [2 h# u! ~4 B1 m `
3;紊乱性AT:病因:围生期、老年人慢性肺病。. H) R; q# R% v; `
特点:P波的形态多变,电轴多变,PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。' v6 Y* l m3 H/ L, f! h
治疗:治病因,恢复窦律。
$ g* Y; ?( S: I, n (四):房颤# W1 k$ a" @2 ^
1:病因:①心房的退行行变:30岁以后开始,心房纤维化每年增加5%,
5 W. G3 l& s6 d4 p$ I! Z- N 心房的异位兴奋灶,折返产生房颤。. V. n1 ]2 ~8 q% P
高血压,心房压力增加,异位电活动增加,引起房颤。
" q& g6 N1 q! a+ k1 H 肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。5 g# ?' @6 x6 X8 h8 M
瓣膜病。7 |! C* u) {/ o I1 z7 e/ k$ r# a8 v
非瓣膜病如:心脏手术后的瘢痕;CHF及扩心病引起的扩张;高心病及HCM引起的心肌肥厚;冠心病引起的缺血;
/ d& V7 j6 ?/ B* \ 甲亢、饮酒、胆囊疾病。
4 ~! w0 ~8 S$ c# y6 T 2 病机:包括局灶发生机制和主导转子机制。
) V% M, ^6 d7 t 局灶发生机制:指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位(局灶),局灶发放快速激动触发房颤发作(局灶触发及局灶驱动)。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
6 B5 J; ^7 a. a1 H! m 3:分类:阵发性房颤:可自行终止 ,持续几分钟-几天。- d$ d9 c. T5 i
持续性房颤:不能自行终止,可干预终止。包括房颤持续时间短,病人不能耐受终止者。' Q$ n3 k z( S" w% ]" X
永久性房颤:房颤不能终止(几周-几年)。
9 j$ z8 E) m$ ?5 o0 N! R 4:治疗:首先治疗原发病,其此使对心律失常治疗。
* `& M! b2 d* h! R; ]8 ^* t (1) 阵发性房颤分类方法 处理
) w) a( C2 G3 b6 w: }$ {$ j I型 首次症状发作房颤 不需要预防治疗,病因治疗。% b9 ^4 X# l$ L* G: \6 W. w \
自行终止
7 c$ g$ I! P. w" x' _1 } 药物转复或电转复。
8 x+ t. K3 A, M* J! ] ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
9 w' f7 m; W$ @7 E- w a)无症状,血栓机会少。 抗心律失常药物预防发作未确定。
1 u5 ~/ |4 P. h! _& Y b)每三个月有症状性房颤 发作时对症处理,转复即可。
' \4 W# s& ^- y+ W P( q 发作<一次。
6 G1 _9 O: q& N- B' e# m% t5 o- t c) 每三个月有症状性房颤 用心律平、胺碘酮、索他洛尔、3 c9 {# d1 E* a, A7 z
发作>一次。 β(-)剂豫防发作。
, B% @! ?. d9 m) J ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
$ ^7 z" B& `5 b* l' a7 k a)无症状或症状轻。 抗心律失常药物预防发作未确定。7 ]+ W; r2 k' L- W3 ]+ f
b) 每三个月有症状性房颤 转复即可或用心律平、胺碘酮、
; `( U* U2 p; t, [2 N. b |# l. d 发作<一次.。 索他洛尔、β(-)剂豫防发作。
6 R6 u; ^" z/ }* ~/ q8 m0 i1 A c) 每三个月有症状性房颤 治疗正在研究中,药物控制心室
9 p. y5 Q8 g1 d+ H# ] 发作>一次。 率,房室结改良,起搏器安装。
, g: _6 ~! _; Q! ~ 射频消融成功率70-80%。
" ^7 E e, I! P! R 注:a:快慢综合征:药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。4 |) I0 r: S- A0 r+ B
b;房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因,仍不转复者药物转复;药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
# y1 y) s8 L& T A! ~ C:AP前传引起及HCM房颤,血压不稳,立即电复律。+ f- t3 Q f- C7 v4 {2 m
(2):持续性房颤:
6 B- S9 h6 D; E" x7 k 复律:适应症;食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者,前3W后4W抗凝治疗)。
! O! R* [" w! @: v: f 左心房内径<50mm。
: J& I' w. U; _$ m) c0 `3 R 心功能I-II级,因房颤心功能恶化,控制心率,心功能好后5 V; J1 R1 o6 r
复律。; l G' B ^! g1 u. p/ q0 E
无风湿,无感染。8 L+ G: W0 R+ j
复律当日无低血钾,无酸中毒。
( s# o4 o! }! z1 N, d4 r2 b 房颤病程<1年。' l# H" j" e! v* b+ g
产妇生产后半年以上。, @9 ], Z! M1 g2 Z) n8 I
急性左心衰竭好转后3个月以上。8 G1 B1 x! _$ @8 R L
二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。$ E% @+ l/ x3 h' D* Q; ]
禁忌症:新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。, l4 t& W5 x3 A6 q* D. L9 {
治疗方法:同步直流电复律。0 D" k' h' K- d
药物复律:心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、5 B( s5 [# z2 y
UAP、MI(6个月内)、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
6 _3 J: w4 E# F0 |+ n: V4 k( K X 胺碘酮:口服:住院者1.2-1.8/d,总量达10g
7 ^! d; t9 Z! p; E 门诊者0.6-0.8/d总量达10g# T, ?5 q/ u4 w) u
0.2-0.4/d维持。
; v- g0 i9 M4 N% T" y 静脉:5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g. z0 `2 M/ Y- b7 {/ H7 h$ u! U
射频消融:成功率50%。
$ {! ?" N2 U, R/ o, |6 Y( I% {% a m (3)永久性房颤:不能转复的或>1年的房颤。* H' @' S' p3 T9 S* z4 }
治疗:控制心室率:静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
' [+ U l$ [4 _( a 洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
9 k% K0 d3 z9 u2 X. C 抗凝治疗;①血栓栓塞的危险因素分层4 i9 q" Y" B+ N( C- Q
高危:有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、0 P7 a( J6 N: e4 E
左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
w& ?# d# u2 i& X; G8 Q 或置换人工病瓣膜。
2 N* _& v4 M( F k 中危:DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、! D( R$ N2 Q& _& D
低危:无以上情况、<65岁者。
- m0 h+ F8 u% t& w ②欧美国家关于非瓣膜性房颤(NVAF)抗血栓建议) u, f# Q$ B: z5 h6 t) @6 n
危险分层 60岁以下 60-74岁 75岁以下3 r O5 w( Y! C1 t- ^5 \/ A1 _
无危险因素 不用或肠溶 肠溶 华法林(INR1.6-2.5)1 t# d+ s. W: ^+ Q
有危险因素 华法林 华法林 华法林
5 i$ `; k5 [5 V9 `: O (INR2-3) (INR2-3) (INR2-30)
5 |) [, [* M" Q 射频消融:成功率50%。
: U q* K# g! P 现有治疗手段情况下,AFFIRM试验结果,控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
2 @ | b: Q9 _: b/ j) d0 n ) c8 k2 M9 Y; M Z1 m2 y
(五):房扑:1:分型:Ⅰ型房扑:心房率240-340次/分, Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立,ESP可诱发和终止,折返环位于右心房。
# |* I0 o; C5 H5 S1 L Ⅱ型房扑:心房率340-430次/分,Ⅱ Ⅲ aVF F波向上,F波不典型,ESP不发和终止,Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间,称为不纯房扑。
}, C! D& _' f 2:治疗:Ⅰ型房扑:首选射频消融,成功率83%-96%,药物治疗同房颤。
% y7 j' i( y4 b Ⅱ型房扑:药物治疗同房颤。
! X% t, S8 Y, b8 o9 V 三:缓慢性心律失常的治疗策略: 4 B9 }2 K* y% T7 G* ?% ] q/ d
(一)SSS:1定义:①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min;5 \' T- A* Y5 Z0 S+ q8 M
②二度二型窦房阻滞
% ~" h$ E! m) d7 S* W8 S ③窦性停搏>3.0”
# `, I( L, r# Z7 g2 G+ X9 ^ ④窦缓伴房扑、房颤、室上速,发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。( {6 u# U% c0 C7 Y
符合上述之一既可确诊。/ P- |2 T% h% e+ i. B" h9 u
2:可疑病窦:①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min; ]% d6 [& H% N6 I
②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
' Q7 {8 B" G( E5 |6 C ③间歇或持续二度一型窦房阻滞,结性逸搏心律。
1 e! N) d! b& ^, ` ④显著的窦性心律失常,RR间期多次超过2秒。
; j% }4 a. E3 _2 Q3 _) {6 | 符合上述之一为可疑。+ z1 p3 p* o3 ~$ v' K: E
3;病因:①各种器质性心脏病。
( ?- E" P! Z: P0 r) c ②迷走神经张力过高(功能性病窦)。. X5 Z8 w( S8 g* E4 w+ S
③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞,结性逸搏≤35 bpm/min,为双结病变。 D+ Q. }8 a' G7 F* F
④心外疾病所致:如颈动脉窦高敏征、各种药物所致(药物 性病窦)。7 y" s2 @# T0 \9 e' _6 v5 N
4:临床表现:脑:头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
$ F+ K) T* P5 q0 A 心脏:心衰、心绞痛。3 c# d% G% i9 l( J# V7 z
全身:乏力。
( l7 M f( c, ^% s5 f 4:窦房结功能的评价:7 j" o K5 b3 N" ~- K4 I: f5 R
(1) Holter:心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。/ G6 [( Z! u4 G7 V) b
(2)阿托品试验:阿托品2mg静注,20min内心率<90bpm/min为阳性,判断为非迷走神经高敏最有意义。! _# O! H0 @: z7 M z
(3)食管调搏试验:8 [0 p2 x7 f' W5 i" k* G4 u/ n
①窦房结恢复时间:6 {; Z! w- l* X+ c2 X
A:最长窦房结恢复时间(SNRT)>1500ms为阳性,>2000ms可诊断。
- C l: z( p1 O) ?) `0 [ B:校正的窦房结恢复时间(SNRTc)>525ms有较大的诊断意义。
# T( p2 ~0 y0 e/ [6 I C: \ C:SNRT正常,但随后的PP间期明显延长称继发性的% ]4 b6 [- i( }+ Z5 o' Q9 z' u/ e
SNRT延长,是窦房阻滞的表现,属诊断病窦的阳性标准。
G# ]0 n" u6 k$ m D:调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
( T& r2 t- G- \②窦房传导时间(SACT):正常值<120ms ,>200ms为显著延长,诊断的敏感性只占50%。4 i- L3 t% _. U% @% w5 S/ C. i( ~
③固有心率的测定:先心得安5mg(0.1mg/kg)10min后阿托 品 品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率,有助于 评 评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经 经张力增高,可致功能性病窦。1 f6 O8 l; O9 K- w8 k
(4)治疗:1:治疗原发病。
, a1 b. n, R" o4 Q' E) f 2:永久起搏器治疗:' T2 I: R- B' e
类别 适应症- E c, s, E. K' G5 h8 t
I 明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍(包括窦缓)。
. C. Y) B' Z( D8 H5 Y7 ^- c Цa 症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
7 I# ^+ [* |6 c8 u& S6 n' b% V Цb 症状轻微,清醒时心率<40bpm/min。% [( P) Z, O0 S/ `- `! ]: U
Ш 无症状。) O' z9 F; A$ K
注意:疑似SSS 药物性SSS 功能性SSS 变时功能不良伴症状& p0 ]; `/ u- E7 O
均为I类适应症。
" s0 d* T. B( f2 K' \4 h g* O 变时功能不良的诊断:运动后预测心率=220-年龄
; n/ S+ t: Z8 y0 p4 g% c" j 运动后心率<80%运动后预测心率。
; W9 }$ W6 Z9 \ 运动后心率<120bpm/min 不良9 r6 g, Y% v& }. K8 P
运动后心率<110bpm/min 明显不良# ]. h8 X- J# h! v3 N; f: ]$ _+ [
运动后心率<100bpm/min严重不良
7 M; ~2 E9 P4 ]: f Holter:* O: a. g( y2 \1 b- Z2 w
最高心率<100bpm/min变时功能不良4 f A& h1 ]* g9 M4 ^! W
最高心率<90bpm/min明显不良
5 s2 h7 H# A! @$ C$ [ j9 _) u 最高心率<80bpm/min严重不良
$ C& Y0 @4 J( R1 W) v7 k 房室传导障碍:
2 }4 k, T( i" D) ` 1:病因:传导系统特发性纤维化为最常见病因。' `( E9 b: ?4 N8 K( H+ `2 Q
缺血、炎症。" P2 p# C) ] ?* P
2:治疗:①治疗原发病。0 \3 |/ x( T; X K, c l
②永久起搏器治疗。
# p; i& L! o" E$ g# Q: s6 E( ~& | 类别 适应症3 v# O& O2 l% y/ z
I类 有症状的度和Ⅲ度。
; x. w# v, N2 a* `& z. D% k
, m4 w3 k8 Q1 D$ s9 T 药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。5 R- g- A. Z% K7 U0 v1 \
心室停搏>3s。* y) l/ ]# R) ?
清醒时心率<40bpm/min。
+ `; u8 h; n" k0 z; N 射频、外科手术后Ⅲ度。
# J# l2 X3 Z. S _. W3 c 运动诱发的Ⅱ度和度。' i" A* U- f: D8 ^
神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
S2 P% ^% e, o; w 快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
3 y* [0 E& o7 v7 ?4 B! ]+ a6 y& Z/ ? Ⅱ度Ⅱ型AVB,逸搏QRS波宽。, N N& e& L& b3 s( N! }: U' Q. c
Ⅱa 有症状的Ⅰ度。
9 [ ]( U- I0 l4 C' U7 c1 L Ⅱ度Ⅱ型AVB,逸搏QRS波窄(Ⅱa)。.
# ~: R( c* }( z0 g. z 无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞(Ⅱb)
; }3 Y3 z$ i& K4 y5 p 无症状的Ⅲ度。
8 v) K, A3 d( A/ Z2 o% t9 N _ Ⅱb Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。: I1 o9 B% `/ E' y) I; K
神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。8 v9 u# v1 e5 Z3 \7 S
Ⅲ 无症状的Ⅰ度。5 n* d4 b4 \, z3 P& [
无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。. l% q! I# |/ w# O4 P
慢性双束支阻滞和三束支阻滞:
, Z/ f8 A) A& G* _ 分类 适应症
# v4 j* s p. P; } t8 \$ W Ⅰ 间歇性Ⅲ度AVB。9 r, h- d, \0 Z9 }5 v0 Q) g9 m6 ~5 w
Ⅱ度Ⅱ型AVB。- D& a# ]' w8 ~% I
交替出现的束支阻滞。
9 ~; S! N2 E; I' O# x" R5 j Ⅱa 当其他可能因素(特别是VT)被排除后不
( c" `5 }* _! D0 K9 z$ U 能证明归因于AVB的晕厥。2 l) ~9 C6 D: J8 O3 Q
无症状病人,偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显(≥100ms)。& ^, g% S6 {* V5 ^
偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。% T- M* @! }; M$ t$ y5 j/ t
Ⅱb 神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞,无论有无症状。+ _1 |. c8 W1 X: E R# F4 q( D0 s
(四):心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗:. d5 i1 D# T- {( R4 s7 s
类别 适应症
. F( E( w. }+ ]5 r0 u Ⅰ 持续的Ⅱ度 AVB ,阻滞水平在His内或后,伴 双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。1 ^# d7 I4 e- m% M' p
短阵的高度(Ⅱ度或Ⅲ度)房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。8 k8 X! |. v; Y& j' v; @7 d
持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB
, ?6 t' w9 j3 E" _) [) c9 k3 J9 X Ⅱb 持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。& R. L! D/ x- p; _) J" q
1 i7 ?% e$ X" C7 X' P- @内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导
: Z4 S" x( P# c" I, ~# x
8 X7 M' m1 u" J! n" \ 静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用 ( r* {' \% c% j9 u! ^! P0 z
心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
# ]3 [1 I3 M& W 室扑、 阵发性室上速。/ G8 ~; I7 w: h' Q7 G4 B3 [+ V1 D
Ⅱ~Ⅲ AVB、% O7 G! P4 Y- a1 {+ j8 F3 U
严重的窦缓、
% _0 J6 w4 j3 N8 ?' O' ~ p 心源性休克、: Q e1 R. Q+ p$ H& L7 [! D
妊娠、哺乳妇女禁用。
3 c5 v! F& |0 q 心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
; _& b! I" }( N- K 缓慢静推5-10min5 u% x) _' x8 ^/ N, \2 w
15min 可重复共3-次
8 M8 j) e. M6 l5 z2 p 有效后:
( }/ b7 S2 S" I0 U: j 5%葡萄糖 300ml. r' n& t6 m5 ]/ T2 ]+ \
心律平 140mg-280mg
+ T d) ~+ y2 T0 {/ ?) Q- d, q 1ml/ml静点(<350mg/24h) 数分钟起效
; G; x( x, [) z+ g' P7 r: B! k( ? 数分钟达峰+ z% |3 N$ v" `# d/ P" a, h
监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
* w! y d9 E' ~/ o) E 负性肌力作用、8 w* W' v* d( Q4 a4 n: I8 L
0 X7 Y2 f3 o1 O2 }% } f
1 C1 n( \; F2 u/ l/ ~3 v7 H
5 M- G/ c, c1 @% X: S5 @胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1:甲功异常
* ]) [3 L& `0 q8 @ 2:Ⅱ~Ⅲ AVB、
1 v, }) }! \1 t9 h/ x5 N) K 严重的窦缓、
7 u# n, ?! W- e5 M) _, x: a 心源性休克、
% R& H0 t0 s* j, h* F 妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml3 |1 A5 [0 o" y Q I2 j2 e) n
胺碘酮150mg
3 d& |# q3 x" r4 t. N+ H7 ? [! p9 J 缓慢静推5-10min
4 q- B5 B' S8 C3 X7 |3 A: { 15分钟后重复共3次9 x; s2 ?: j1 ?$ N. N9 n, c$ K, Q
有效后:胺碘酮 0.2 3/日 同时
# i- e' X: m6 i% b0 m# ~ 1:0.9%氯化钠50ml. r7 h5 |# g8 _
胺碘酮300 - F5 ]$ h2 w; ~& m6 L
10ml/泵入5h(1mg/min) . M* r9 G( Y9 e" [
2: 0.9%氯化钠50ml: _& b0 O }) T: \3 T! o
胺碘酮300mg; |. U; D# F; H) e# {. C( T
10ml/h泵入1h后改为. g# R% S8 ~" Q: c. J
5ml/h(0.5mg/min)- D% |& O7 F$ S6 g* i
24h总量<2g.。 5分钟起效. x8 X( p) I5 D
1-2 h 达峰, ~$ D* [, S- A5 Q
监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。3 Z4 p% K8 r1 Q& p0 w7 S
<50 次/min 应减量或停药
, T5 t5 i: |- C+ X0 z( u' P' EATP 发性阵室上速 ATP 10mg (原液) 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推, v$ H& ?) p" h9 |4 q$ h/ K
2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
. A# z# h. ~3 J- x) y 10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。9 Z' l n3 b# M# |& O( @* S
1 t% t: o7 v% h; t5 r4 _异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
" i7 ^% i! M$ z' X" m 异搏定5mg-10mg
, b% [) P5 k3 | 缓慢静推5-10min
L9 v, m8 v- H. p9 S 15分钟后可重复5mg 1分钟起效7 y3 }0 r+ J+ C6 w8 J' j
10分钟达峰 降低心肌收缩力。 . B6 M0 y+ F( R0 Q6 U7 `5 g8 `
利多卡因 室速 5%葡萄糖10ml
8 v E; a" H9 A& V5 R 利多卡因50~100mg* H! Y; @4 d8 K5 X4 X. }
静推5min
3 B8 g- z& v% ]) R) T) U 5分钟后可重复3次(<300mg/1h)* L. ? |( Q9 ~. k* e$ L
有效后:5%葡萄糖500ml
* |+ f; E8 F0 q$ S8 ? 利多卡因500mg-1000mg. \3 E7 O( _2 ]" j. t% q2 p0 ]* X% I
1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
. k2 r9 \4 q# w; B0 i2 g 维持时间20分钟 语言不清
+ T7 u5 c9 C9 I+ A1 A 意识改变
" c$ N5 D# `5 k 肌肉抽动9 j3 a6 |+ w7 C4 L4 _ D
眩晕及心动过缓。 1 ], c. f" \0 }8 s4 Q
西地兰 5%葡萄糖10 ml
! J/ o# I& t# H& D" u 西地兰0.4mg6 Y/ ^% d( D: ?# f1 R! s9 M/ ]
缓慢静推5min
4 k! H0 K" I) _9 W" q& Y, _ 西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效8 _1 Z: ]3 c3 k4 L
1-2 h达峰 ; v# h3 d1 C6 z8 W
阿托品 0.5-1mg快速静推可反复% j6 X5 J/ I$ X e, }% |
总量<2.5mg
& v7 l9 }0 R( l8 r 异丙肾上腺素2 G0 I/ Z8 D- h* _7 }: h% m `
5%GS(0.9%NaCL)500ml0 x2 P3 \2 d" Y" y. M. y
异丙肾上腺素1mg
! q! M) K" y- n( j. b, f 1ug/min(10滴/min)开始静点! H3 a9 j1 ]5 e) S+ I6 {. C
常用量2.5ug-10ug/min |