ASCO：医生的5项“明智选择”

8 o9 c+ Z- D9 D! m: P7 G" `ASCO：5大明智选择指导临床诊疗
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医脉通 2013-10-31 发表评论 分享
ASCO发布其第二版“前五位”有望改善肿瘤质量和价值的目录，发表在JCO上的这份ASCO目录作为明智选择®活动的一部分，获得了ABIM基金资助，其目的是停止使用无临床研究支持的检测和规程，而鼓励医生和患者交流。全文下载：2013 Top Five List in Oncology.pdf

加入明智选择活动的首批九家医学会之一的ASCO，在2012年4月出版了第一版前五位目录。相关资讯：ASCO：医生的5项“明智选择”
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& i$ v' s6 Q9 A2 ~" i JCO杂志首席作者和ASCO肿瘤医疗价值特别小组主席 Lowell E. Schnipper教授说:“作为医生，我们责无旁贷地为病患地提供高质量、高价值的医疗服务。这就意味着淘汰那些弊大于利的筛查和影像学检测，确保治疗选择的每个方案均反映了可获得的最佳证据。提供循证医疗，我们不仅帮助患者更好地带瘤生存，而且我们还使他们得到高质量的医疗服务，产生最大可能的成本效益。”
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, E8 @# u: o! ^ASCO新版的“前五位”明智选择目录
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下文中条目是由ASCO肿瘤医疗特别工作小组编纂，征求了全部ASCO会员、地区性肿瘤组织和患者代表的意见。在特别工作小组的指导下，每一条建议均是基于当前高水平的临床证据(包括已发表研究以及ASCO和其他组织的指南)的系统回顾。
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1.患者开始接受能造成轻中度恶心呕吐的化疗药物时，不需要给予抗恶心药物（止吐药）
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, M/ w6 Z7 F" |4 V6 h( q5 y* R3 L% r  R0 F不同的化疗方案产生能产生严重程度不一的副作用，包括恶心和呕吐，而诸多控制这些副作用的药物已经问世。合理运用时这些药物有助于患者免于住院，提高生活质量，减少化疗方案变更。

近年来，已问世的新药在治疗由于某种化疗药物导致的最严重和持续的恶心呕吐方面大显身手。由于这些新药价格昂贵及其自身副作用，ASCO推荐仅在患者接受可能产生严重和/或持续恶心呕吐的化疗药物时，方才应用这些止吐药。如果接受的化疗药物不太可能导致恶心呕吐，可以选用其他物美价廉的止吐药。

2.除非患者需要迅速缓解症状，否则治疗转移性乳腺癌患者不要使用联合化疗（多药）替代单药化疗。
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3 ^* N# P7 ~- X6 S; G联合化疗虽然证实能够减缓转移性乳腺癌患者体内的肿瘤生长，但联合化疗较之单药化疗并没有证实能改善生存，也会产生更为频繁和严重的副作用，使患者生活质量恶化。因此作为通用的准则，ASCO推荐序贯化疗，其能提高患者生活质量而不影响总体生存。当肿瘤产生明显症状（如疼痛和不适）或者迅速危及生命时，需要迅速减轻肿瘤负荷时，联合化疗才是有效并值得尝试的。

9 f' b' F1 w: N8 R. }4 Z" o3.在完成初步治疗无肿瘤的体征或症状的患者进行监测肿瘤复发时，避免应用高级的影像学技术—如PET、CT和放射性骨扫描。
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研究证据显示：患者完成肿瘤治疗、无疾病体征时，使用PET或PET-CT监测肿瘤复发不会改善预后或生存。这些昂贵的影响设备常常会出现假阳性，导致患者接受了额外不必要的或侵袭性操作和治疗或暴露于额外的放射线下。

8 n. w5 M! ?3 g2 b7 F9 d4.当患者预期寿命少于10年，无前列腺疾病症状时不必开展PSA检测筛查前列腺癌
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$ \# R  P  o( t患者在现有医疗条件下或合并其他慢性疾病时，预期寿命少于10年，则不太可能从PSA筛查中获益。研究结果提示在这类人群中，PSA筛查并不能降低患者死于前列腺癌或其他病因的风险。此外，这些检查导致不必要的损害，包括非必需穿刺的并发症或对那些生长缓慢、最终也不会危及生命的肿瘤治疗。对预期寿命大于10年的患者，ASCO之前就推荐医生与患者商讨PSA检测用于前列腺癌筛查是否合适。

5.除非患者肿瘤组织表达特异的、能预测对靶向治疗有效的标志物，不使用针对特异的基因异常的靶向治疗

7 f% J, I; O- K8 ~1 z' u. \) g. e% T靶向治疗能够靶向针对肿瘤细胞生长和增殖的特异性通路，而对正常细胞的影响微乎其微，使肿瘤患者能从中显著获益。只有肿瘤细胞表达特异性标志物的患者才最有可能从靶向治疗中获益，这些特异的标志物能提示肿瘤细胞是否存在对靶向药物敏感的特异性异常。

与化疗相比，靶向治疗由于治疗方法更新、生产更贵和受专利保护，使得其花费更高，此外，同其它抗肿瘤治疗一样，当没有证据支持却使用靶向药物就存在风险，因为较之其它治疗方案，靶向药物也有潜在的严重的毒副作用或使疗效下降。
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6 Q, I! z7 r- j5 z1 Y" _“所有的医学专家都应该对患者的健康及其健康资源的明智管理负责，高价值的医疗不仅使患者受益，也能降低社会卫生保健费用，这应该引起每个人的重视。”ASCO主席Clifford A. Hudis教授如是说。“在ASCO，我们想确保肿瘤学专家有评估检测和治疗益处的技术和工具，与患者探讨诊治方案的选择。这些目标是毫无疑义的：为患者提供最佳的医疗服务是对社会最佳的态度。
, K5 I/ e) s& I5 b6 g& x0 F1 J7 s3 y' f' thttp://news.medlive.cn/all/info-progress/show-47738_53.html

第11届肺癌高峰论坛，我们也是罗列了肺癌目前治疗上一些值得注意的倾向，在临床上广泛应用的措施来进行明智的选择。”​

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+ E3 a, w' _. i6 ^第一条“明智选择”是：我们要看到的是现在非常多的医院都给予患者一种所谓的细胞治疗，美其名是免疫治疗，开始这种治疗的时候，很多宣传广告都说，这个是有效的，能够提高患者的生存率，又是没有毒的，所以你应该采取这种治疗，因此现在在临床上从早期到中期到晚期的患者，很多都接受了细胞治疗。那么如果按照四大原则来衡量的话，我们发现迄今为止我们没有看到一个强有力的随机对照研究来证明细胞治疗它是有效还是无效。第二个一个细胞治疗的费用是非常昂贵的，一个细胞治疗的疗程做下去可能是几万，上十万，甚至几十万，因此我们提出来，如果要给患者做这种治疗之前，我们必须跟患者及其家属进行讨论这种治疗的获益、潜在危害、它高昂的费用你是否能承受。要讨论完之后，大家取得意见，才能开始细胞治疗。如果没有进行这类讨论，我们是不同意对患者进行细胞治疗。这是第一条明智选择。​
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第二条“明智选择”：是我们有很多医生、很多患者发现我们血中有一个CA的升高，就惶惶不可终日，而这种惶惶不可终日就会强烈要求医生改变医疗方案、医疗策略。我们有些医生也凭此对患者做了治疗方案的改变。那么迄今为止我们发现实际上血清标志物可以预测一些治疗效果，可以看看病人有没有复发，但是我们没办法看到的是一个升高就可以改变治疗，一点循证医学证据都没有，因此我们今天形成的第二个明智选择是，仅有血清标志物的升高，而没有影像学进展的证据时，千万不要给肺癌患者改变他的治疗策略，这是第二点。​
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0 P, Y+ T  f0 S第三条“明智选择”：我们知道现在有非常多的新技术，而很多新技术很多一问世，就投入到临床了，而这些证据究竟他的毒副作用怎样、危害性怎样、效果怎样、我们心中是没有数的、譬如说现在的很多刀，这个刀，那个刀，美其名是给患者带来更精准、更精确的治疗，但是究竟他有没有给病人带来更多的副作用？他能否在治疗好病人的同时，不带来很多的副作用呢？我们都不清楚，但是他所谓的新技术，他的费用是非常昂贵的，比起我们现在常规的治疗要贵上好几倍，比如说我们现在一般的放射治疗一个疗程下来是1万多，如果采用这些新技术，有可能是十几万，甚至二十多万，那么在这种情况下，我们在没有很好的了解疗效的情况下就给患者进行这种治疗，那在伦理学上也是不允许的，所以我们提出第三个明智选择，在和患者及其家属讨论治疗获益、潜在危害和高昂费用之前，不要给早期肺癌患者，做这种所谓的新技术，新疗法。​
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6 r1 h, ]" d4 C5 ~9 D第四个“明智选择”：那就是针对所有新技术的问题，我们大家都知道中国人都有一个很奇怪的现象，一听到新的就认为是好的，一听到新的，就一股风就上去了，实际上这是非常危险的，我们知道我们在肺癌的治疗上已经建立了非常多的标准治疗，而这种标准治疗包括了各种情况下，他应该接受的治疗是什么，而所谓的标准治疗，实际上就是告诉我们，在这种情况下接受这种治疗的获益是最大的，这就是标准治疗。因此我们提出第四个明智选择，在有标准治疗的情况下，不要给肺癌患者开展缺乏临床证据的所谓新技术、新疗法。​
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- `2 V* x' s2 q( l4 x% o6 q: A这就是我们今天第11届肺癌高峰论坛所达成的4个明智选择。​